一、概述

膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第2位；在国内则占首位。男性发病率为女性的3～4倍,年龄以50～70岁为多。本病组织类型上皮性肿瘤占95%,其中超过90%系移行上皮细胞癌。

二、分类

膀胱肿瘤的分类，多见于尿路上皮癌，这就是常说的膀胱癌。少见的有转移癌，及各种类型的转移癌，还有通常的腺癌，腺癌的来源，有部分学者认为是腺性膀胱炎诱发出来的一种，膀胱尿路上皮腺样化生以后出现的腺癌，还有就是膀胱鳞癌，鳞癌也有两种来源，一种是原发于膀胱尿路上皮来的鳞癌。另一种是目前少见的就是血吸虫病，由于血吸虫病诱发的膀胱鳞癌。总体来说，鳞癌和腺癌的效果很差，但所占的比例很小。一般常说的膀胱癌主要是以尿路上皮癌，然后根据膀胱尿路上皮癌的分化，判断这种肿瘤的分期，可以引导患者的进一步治疗和随访，评估术后的近期效果和远期效果。

临床表现

1．无痛性间歇性全程肉眼血尿是最多见的症状； 

2．部分病人的起始症状为膀胱刺激症状，尿频、尿急、尿痛； 

3．转移症状。

体格检查

1、全身检查：身体状况一般检查

2、局部检查：

只有肿瘤体积较大时，双合诊检查可触及肿块，一般情况下体检为阴性。

五、辅助检查

1．B 超：了解膀胱内是否有肿瘤，肿瘤浸润深度及淋巴结转移情况； 

2．膀胱镜检查；是确诊膀胱肿瘤的最重要的方法，可以明确有否膀胱肿瘤、数目、大小、形态、蒂、基底部、部位等情况，并可进行活检；以美蓝染色后再检查常用于早期疹断； 

3．IVP 检查：明确上尿路情况，肿瘤较大者在膀胱区可发现充盈缺损； 

4．CT 检查：必要时可进行以判断肿瘤浸润程度及淋巴是否转移； 

5．细胞学检查：尿沉淀细胞学检查方便易行，可多次重复；尿沉淀细胞的流式细胞计数据报道可提高早期诊断率； 

6．胸片：了解肺部转移否； 

7．膀胱肿瘤的标记物：如β2 – mG（β2微球蛋白）、CEA、HCG、TAA（肿瘤相关抗原）、TPA（组织多肽抗原）、血清、唾液酸等，反映膀胱肿瘤的生物学行为； 

8．流式细胞术及细胞图象分析：了解肿瘤细胞的 DNA 倍体及 DNA 图像，与肿瘤预后有关； 

9．癌基因及抑癌基因的检测：一定程度上反映膀胱肿瘤的生物学行为； 

10．活检；了解肿瘤的细胞类型，细胞分化程度、肿瘤周围膀胱粘膜的病变情况。

六、诊断要点

对40岁以上无痛性肉眼血尿的患者应考虑到膀胱肿瘤。用 B 超筛选是否有膀胱占位性病变。 在此基础上做膀胱镜检，加取活检是确诊最可靠的方法。对尿脱落细胞学检查阳性，影像学检查阴性，膀胱镜检并未发现的肿瘤，有人主张做膀胱粘膜多处随机活检，以期发现多发性原位癌，确诊后应了解上尿路是否有肿瘤，应了解膀胱肿瘤的分级，分期和生物学行为，这些影响膀胱肿瘤的预后。依细胞分化程度将膀胱肿瘤细胞分成三级，级别越高分化越差，恶性程度越高，膀胱肿瘤分期分级如下：

    膀胱癌的分级与膀胱癌的复发和侵袭行为密切相关。膀胱肿瘤的恶性程度以级（grade）来表示。关于膀胱癌的分级，目前普遍采用世界卫生组织分级法（WHO1973，WHO／ISUP1998，WHO2004）。

低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤指乳头状尿路上皮损害，乳头状肿瘤细胞排列有序，结构轻度异常，细胞核轻度间变，可不考虑细胞层次的数目。低度恶性倾向的尿路上皮癌比乳头状瘤细胞层次明显增多，和／或细胞核轻微增大，染色质增多，有丝分裂相偶见，通常限于基底层。这种尿路上皮肿瘤虽然进展的风险很小，但不完全属于良性病变，仍有复发的可能。

WHO2004新分类法仅将尿路上皮癌分为２级：低级尿路上皮癌和高级尿路上皮癌，不再使用中间级别。建议使用WHO2004分级法，以便用统一的标准诊断膀胱肿瘤，更好的反映肿瘤的危险倾向。但是需要更多的临床试验验证新的WHO分级法比WHO1973分级法更合理和优越。 目前可以同时使用WHO1973，2004分级法。

膀胱癌的分期

目前普遍采用国际抗癌协会的2002年第6版TNM分期法（表2）。根据膀胱镜检查、影像学所见、经尿道电切及组织病理学检查，可以把膀胱癌分为浅表性膀胱癌（Tis，Ta，T１）和浸润性膀胱癌（T2以上）两大组。浅表性膀胱癌指局限于黏膜层的乳头状肿瘤（Ta）或已经侵入固有膜的T１期膀胱癌。局限于黏膜层的扁平状原位癌，虽然也属于浅表性膀胱癌，但与低级别Ta和T１期膀胱癌明显不同；原位癌分化差，属于高度恶性的肿瘤，它可能是浸润性膀胱癌的前身，如果不治疗，比绝大多数浅表性膀胱癌病变进展的几率要高得多。因此，应该将原位癌与浅表性膀胱癌加以区别。

七、鉴别诊断

膀胱肿瘤的主要症状是血尿，鉴别诊断是对血尿的鉴别，对血尿先了解出血的部位，膀胱和上尿路出血为全程血尿，尿道的出血是终未血尿或初血尿，并可做尿三杯试验，对血尿做初步定位。用 B 超、肾盂造影、CT 等影像学检查进行筛选；做膀胱镜见到肿物取活检，是最可靠的方法。 

与膀胱肿瘤常见鉴别的疾病有：上尿路肿瘤、非特异性膀胱炎、腺性膀胱炎、肾结核、尿石症、放射性膀胱炎、前列腺增生等。

八、治疗方案与原则

手术治疗为主，化疗、放疗、免疫治疗等为辅的综合治疗。表浅性膀胱肿瘤行保留膀胱手术， 

浸润性膀胱肿瘤做全膀胱切除术；晚期肿瘤用化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗。 

1．非手术治疗： 

（1） 膀胱灌注化疗：用的药物有：BCG、丝裂霉素、阿霉素、噻替哌或白细胞介素Ⅱ等。亦有将 BCLT 与白细胞介素Ⅱ联合应用； 

（2） 化疗； 

（3） 放疗；多在晚期膀胱癌做； 

（4） 免疫治疗：膀胱特异性转称因子，白细胞介素Ⅱ、肿瘤坏死因子，转基因治疗等。 

2．手术治疗： 

（1） 经尿道、膀胱肿瘤电切（TURBT）； 

（2） 激光治疗； 

（3） 光动力学治疗； 

（4） 部分膀胱切除术； 

（5） 根据性膀胱全切术； 

（6） 膀胱替代术。 

3．术式选择； 

（1） 表浅性膀胱肿瘤可选用 TURBT，激光治疗、光动力学治疗； 

（2） 浸润性膀胱肿瘤选用根治性膀胱全切术，膀胱替代术视术者掌握的程度选用可控膀胱术或非可控膀胱术； 

（3） 对距膀胱颈3cm以上的单发的浸润性膀胱肿瘤，TUR 切不到的膀胱肿瘤做膀胱部分切除，对复发、多发、原位癌，做过膀胱放疗，膀胱容量过小，位于膀胱颈的浸润癌禁做膀胱部分切除术。

九、疗效标准

1．近愈标准：肿瘤切除，伤口愈合，尿常规检查正常；

2．好转标准：肿瘤切除不彻底，症状暂时好转，或经非手术治疗症状好转。

十、出院标准

达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。

十一、随访及出院指导

非肌层浸润性膀胱癌（表浅性膀胱癌）占初发膀胱肿瘤的70％，是我们临床工作中最常见的膀胱肿瘤。经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法和主要的治疗手段。经尿道膀胱肿瘤切除术有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除组织进行病理分级和分期。TUR-BT术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层。

TUR-BT术后有10％~67％的患者会在12个月内复发，术后5年内有24％~84％的患者复发，术后复发有两个高峰期，分别为术后的100~200天和术后的600天。因此术后治疗和随访显的尤为重要，需要跟患者及家属反复强调并交代清楚，希望我下面的说明可以帮助大家熟悉和了解膀胱肿瘤电切术后的治疗和随访。

术后膀胱灌注治疗可以大大降低肿瘤复发，建议所有的非肌层浸润性膀胱癌患者术后均进行辅助性膀胱灌注治疗。膀胱灌注化疗常用药物包括表柔比星、丝裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羟基喜树碱等。化疗药物通过导尿管灌入膀胱，并保留0.5~2小时 (注：膀胱内保留时间需依据药物说明书)。灌注前不要大量饮水，避免尿液将药物稀释。膀胱灌注化疗的主要副作用是化学性膀胱炎，程度与灌注剂量和频率相关，如果化疗反应较明显，可考虑暂停灌注，多数副作用在停止灌注后可以自行改善。

术后灌注的时间一般建议患者在术后首次灌注（即刻灌注）后每周灌注1次，4~8周，随后进行膀胱维持灌注化疗，每月1次，共12个月。12月以后要不要继续灌注视病人个体情况而定。

所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后3个月接受第一次复查。低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则9个月后进行第二次随访，此后改为每年一次直至5年。高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第三年开始每6个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。

十二、标准住院日

10日