1、运动疗法　

①体位转换训练　

共识意见：推荐在病情允许的情况下，尽早进行体位转换训练，逐渐增加每日离床时间。

推荐强度：强推荐

【说明】体位转换训练对长期卧床且无法主动配合康复训练的pDoC患者具有以下益处：①提高患者觉醒度和增加睁眼时间；②牵伸各部位关节与肌肉、肌腱等软组织，防止挛缩变形；③促进心、肺及胃肠道功能的恢复，防治直立性低血压；④提供后期开展其他康复治疗需要的体位条件。具体方法主要包括床上翻身、卧位到半坐位、床边坐位、床边坐到轮椅坐位、卧位到斜床站立位。在病情允许的情况下，可逐渐延长pDoC患者每天离床时间，可从30 min到2~3 h，最后争取达到6~8 h。严重心肺功能障碍或体位性低血压，局部骨折未愈合、异位骨化、严重疼痛或痉挛患者慎用。

②运动训练　

共识意见：推荐为pDoC患者制定个体化的运动训练方案，以减轻痉挛并预防挛缩。

推荐强度：强推荐

【说明】运动训练包括被动关节活动、肢体负重训练、坐位平衡训练、踏车训练、四肢联动训练等，不仅能够提高pDoC患者的肌力和耐力，防治废用性肌萎缩等并发症，同时还能改善心血管、呼吸等多系统重要脏器功能。每次20~30 min，每周4~6次的运动训练对减轻pDoC患者的痉挛程度和预防挛缩具有更好的效果。病情不稳定、阵发性交感神经过度兴奋发作、下肢和臀部压疮、皮肤破溃等患者慎用。

2、呼吸康复　

共识意见：推荐pDoC患者进行常规呼吸康复，并依据病情制定个体化训练方案。

推荐强度：强推荐

【说明】呼吸康复可改善pDoC患者的肺功能，减少感染，加快脱机或拔管进程。针对pDoC患者的呼吸康复包括头颈部肌群拉伸训练、胸廓牵伸训练、呼吸肌训练、俯卧位通气和体位排痰等。外振荡技术适用于外周气道有痰液的患者，主要方法有振动和叩击、振动排痰仪和高频胸壁振荡。体位引流技术一般取侧卧位或者俯卧位，利用重力作用促使分泌物向大气道移动。治疗时间和频次因人而异，也可通过血氧、心率、呼吸频率等同步监测调整治疗方案。神经肌肉电刺激仪对膈神经和腹肌协同反馈式电刺激，可逐步增强呼吸肌的肌力和耐力，常用于长期使用呼吸机的患者。严重心律失常、不稳定性心绞痛、严重高血压、癫痫等，气胸、胸部骨折未愈合及不能耐受者慎用。

3、作业治疗　

共识意见：推荐在不引起患者疲劳的前提下，每天进行多次多感官刺激(sensory stimulation programs, SSP)治疗。

推荐强度：强推荐

【说明】应使用作业治疗实践框架(occupational therapy practice framework, OTPF)以认知干预为重点，对患者意识状态进行评估后再实施治疗，包括家属的访谈与宣教、参与，认知的干预，作业活动的介入，环境改造与辅助技术的干预应用。SSP是针对pDoC患者常用的干预手段，是指运用环境刺激来促进觉醒和行为反应的系列方法，包括但不限于视、听、嗅、味、触、前庭觉等多个感官重复的刺激。机制是丰富环境有利于认知和运动功能的恢复、降低意识知觉的阈值。虚拟现实技术(virtual reality, VR)将SSP与音乐和记忆疗法相结合，是提供SSP的有效工具。通常采用观看熟悉的视频节目、亲属呼唤、聆听音乐、触摸、活动肢体、闻不同气味及果汁唇舌刺激等形式，每次10~20 min，结合情感或自传体内容的刺激效果更佳。生命体征不稳定，不能耐受者慎用。

4、 吞咽治疗　

共识意见：推荐对pDoC患者进行床旁吞咽行为的评估以及床旁内镜检查，经评估后可进行一定强度的吞咽训练和经口治疗性喂咽，以维持和强化患者的吞咽功能。

推荐强度：弱推荐

【说明】几乎所有的pDoC患者都存在不同程度的吞咽障碍，气管造口术可加重或导致吞咽困难，加强吞咽训练有助于拔除气管套管。大部分pDoC患者不适宜经口进行普通食物的喂咽。尤其是VS患者，咽喉部分泌物较多，常意味自主吞咽次数偏少而极易发生误吸，即使是鼻饲饮食，也可能出现不可预测的误吸和窒息。对pDoC患者进行一定强度的吞咽治疗，增加自主吞咽次数，有益于吞咽功能的维持和强化，但治疗前应进行床旁吞咽功能评估和床旁内镜检查。根据评估结果进行一定强度的床旁吞咽治疗，包括口腔卫生管理、口腔的感觉刺激(包括味觉和冷刺激)、治疗性经口喂咽以及舌骨上肌群的肌电刺激等。对适合经口进行治疗性喂养的患者应给予喂养监管(如进行监护人宣教)及喂养食物性状的调整(如使用增稠剂)。

5、 物理因子治疗　

共识意见：推荐在无禁忌证的前提下，根据临床评估结果选择恰当的物理因子治疗，以改善pDoC患者的症状和防治并发症。

推荐强度：弱推荐

【说明】物理因子通常包括温度刺激(冷、热)、机械刺激(超声波、冲击波、擦浴)、电磁刺激(直流电、低频电、中频电、高频电、磁疗)、光(红外线、紫外线、激光)等。主要是针对pDoC患者的各种临床问题，如肺炎、胃潴留、尿潴留、肢端水肿、肢体痉挛、肌肉萎缩、关节挛缩、疼痛、压疮、局部炎症等。

6、音乐疗法　

共识意见：推荐采取个体化的音乐治疗方案对pDoC患者进行治疗。

推荐强度：弱推荐

【说明】音乐疗法通过激活相关脑网络来增强执行功能，改善认知功能，促进脑可塑性，提高pDoC患者的意识水平。可由患者亲属或音乐治疗师来选择治疗性音乐，首选患者喜好的音乐，由专业音乐治疗师现场演奏效果更佳。建议治疗时长每次10~15 min，每天2次以上，避免过度刺激而造成疲劳。生命体征不稳定，不能耐受者慎用。

7、 高压氧治疗(hyperbaric oxygen therapy, HBOT)　

共识意见：推荐在pDoC患者全身状态允许和安全的前提下，评估后进行多疗程HBOT治疗。

推荐强度：弱推荐

【说明】HBOT是指在超过1个标准大气压的环境下，通过吸入纯氧来治疗疾病的方法，主要机制在于提高组织氧分压和氧气的弥散距离，改善缺血组织的氧供。一般来说，HBOT的压力为1.4~2.4绝对大气压，每次吸氧60~90 min，中间休息时吸入空气，具体使用压力与疗程通常根据疾病的需要和患者的状态决定。HBOT可改善pDoC患者的脑微循环，同时改变脑组织的氧气稳态，刺激脑干网状激活系统和神经环路，发挥促醒和神经修复作用，通常采用压力1.4~2.0绝对大气压，20次1个疗程。国内外的基础研究和临床试验已证实HBOT的有效性。生命体征不稳定、开放性胸部创伤、严重肺部感染、肺大疱等，癫痫发作未控制者，不能耐受者慎用。

8、 中医治疗　

共识意见：推荐pDoC患者属中医实证者采用针刺穴位强刺激治疗，属虚证者以针刺补法及灸法为主，联合中药辨证施治。

推荐强度：弱推荐

【说明】中医药疗法救治pDoC患者的历史悠久，方法流派众多，主要包括针灸、中药等。针灸：以醒神开窍、启闭固脱为法，属实证者，选取人中、内关、合谷、三阴交、太冲、涌泉、风池、百会、神庭等穴位，运用快速捻针法或电针刺激法，每次10~20 min，7~10 d为1个疗程；属虚证者，包括营养状况不佳、贫血等，选取气海、足三里、太溪、涌泉等穴位，运用针刺补法鼓舞人体正气，百会、神阙、关元用灸法。中药：实证伴高热者可选用安宫牛黄丸，无高热者可选用苏合香丸，中药汤剂以补阳还五汤、化瘀通窍方等辨证施治，随证加减，亦可煎剂保留灌肠以清热通腹排便，效果良好。生命体征不稳定，不能耐受者慎用。

9、 康复护理　

共识意见：推荐重点关注pDoC患者体位、皮肤、营养和管道的管理，以及并发症的护理。

推荐强度：强推荐

【说明】康复护理是pDoC患者长期生存的关键。常规护理包括体位管理，选择合适的体位垫，定时翻身，避免压疮。护理过程中应尽量增加SSP以促进意识的恢复。气管切开患者做好气道护理，保持呼吸道通畅，维持气道湿化，翻身叩背，并采用体位引流、辅助排痰和俯卧位通气等协助痰液排出。进行营养筛查，协助做好营养途径的选择与维护。做好口腔护理，进行坐位、头控训练及吞咽器官基础训练。若病情需要，根据患者残余尿量可行无菌间歇导尿，进行家庭康复护理指导。

10、 神经调控治疗　

①无创神经调控治疗　

共识意见：推荐在pDoC患者原发病情稳定及脑水肿消退后，可根据病情进行多疗程TMS治疗。

推荐强度：弱推荐

【说明】TMS通过电磁脉冲增强大脑皮质的兴奋性突触活动，调节皮质兴奋性，促进神经可塑性。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是最常用的刺激模式，一般认为高频rTMS具有皮质兴奋性效应，低频具有抑制性效应。目前多使用高频(5 Hz、10 Hz、20 Hz) rTMS刺激前额叶背外侧区(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)、后顶叶皮质(posterior parietal cortex, PPC)，刺激强度为80%~100%静息运动阈值，1 000~1 500个脉冲，疗程为1~20 d。间歇爆发模式脉冲刺激(intermittent theta burst stimulation, iTBS)可能也是一种有效的模式。MCS患者的总体获益优于VS/UWS患者。对具有靶区不稳定病变、癫痫病史、治疗部位颅骨缺损或体内金属植入物(包括带有呼吸机、金属气管套管等)的患者慎用。

共识意见：推荐在无禁忌证的前提下，可采用多靶点联合刺激及长时程tDCS治疗pDoC患者。

推荐强度：弱推荐

【说明】tDCS利用低强度电流作用于特定脑区，调节大脑皮质神经活动，可能加强额顶网络皮质功能联系，具有一定的促醒疗效。刺激靶区的选择是产生疗效的核心，推荐阳极tDCS刺激前额叶背外侧区、初级感觉运动皮质以及前额叶，每次20 min，电流密度40~56 μA/cm2，刺激10 d，可进行1~2个疗程治疗。有癫痫病史或颅内有金属植入物的患者慎用。

共识意见：推荐可根据pDoC患者病情行多疗程MNS治疗。

推荐强度：弱推荐

【说明】MNS通过刺激正中神经将神经冲动传导至脑干、丘脑及大脑皮质，达到改善脑血流、兴奋脑干网状系统、提高皮质兴奋性等作用。目前治疗部位多选取利手侧，参数设置主要为：频率40 Hz，电流强度10~20 mA，脉冲宽度300 ms，每分钟20~30 s，连续刺激3~8 h，每天1次，连续刺激2周为1个疗程，不良反应罕见。刺激部位皮肤有破损或感染者，不能耐受者慎用。

共识意见：推荐taVNS作为补充治疗手段与其他治疗方法联合应用改善pDoC患者的意识水平。

推荐强度：弱推荐

【说明】taVNS是一种新型的非侵入性脑刺激技术，可能通过刺激迷走神经耳支，进而通过孤束核、上行网状激活系统等激活突显网络、边缘系统和内感受系统等，提高皮质兴奋性，促进意识障碍的恢复。常见刺激部位有耳甲腔、耳甲艇，参数常采用频率20~25 Hz，电流强度1~6 mA，脉冲宽度< 1000 μs，连续刺激30 min，每天1~2次，疗程4~8周。未来仍需进一步的研究探索，以在特定条件下带来最大的治疗效果。刺激部位皮肤有破损或感染者，不能耐受者慎用。

②有创神经调控治疗　　

共识意见：推荐在常规康复及无创神经调控治疗无效时，充分评估后可依据患者病情考虑外科治疗。

推荐强度：弱推荐

【说明】植入式神经调控技术主要包括脑深部电刺激(deep brain stimulation, DBS)、脊髓电刺激(spinal cord stimulation, SCS)和植入式迷走神经电刺激(vagus nerve stimulation, VNS)等。通过直接对意识相关脑网络进行刺激与调节，达到促进意识恢复的目标。适用于病程超过3个月，常规康复及无创神经调控治疗无效的MCS患者，手术方式及类型根据病情确定。植入式神经调控的术后参数设置与程控具有较高的专业要求，原则上应由手术医生团队管理，或有其参与。　

共识意见：推荐植入神经调控设备的pDoC患者，仍进行持续的康复训练。康复训练前需认真阅读患者持有的植入设备使用说明书，或咨询手术医生。

推荐强度：弱推荐

【说明】近年来随着外科植入式神经调控临床应用日益增多，术后康复治疗面临新的挑战。注意事项如下：①高压氧治疗：围手术期后，可以接受高压氧治疗，但入舱前需要关闭刺激器，出舱后需使用程控仪重新开启刺激器。②针刺及透热治疗：可以接受相关治疗，但在皮下埋置的刺激器及连接电缆通过的皮肤区域，禁止针刺及透热治疗，以免皮肤破损导致植入物感染；在植入区附近透热治疗时，需用一定厚度的衣物遮盖，以防热效应损坏植入物。一般情况下，针刺、贴片及热疗等应距离植入物10 cm以上。③功能性电刺激(functional electric stimulation, FES)：由于同时多种电刺激的作用机制及效应关系不明确，通常不建议同时进行刺激，以免引起不必要的损害；进行FES时原则上停用植入刺激器，治疗结束后再重新开启。④肢体活动：围手术期后可进行常规肢体被动活动，但植入物放置及经过区域应避免过度牵拉，或皮肤表面多次摩擦，以避免皮肤破损，导致植入物外露。

11、脑机接口(brain-computer interface, BCI)　

共识意见：推荐BCI作为意识评估方法的一种补充，辅助诊断和评定pDoC患者的意识状态。

推荐强度：弱推荐

【说明】BCI是指不依赖常规外周神经和肌肉组织，在大脑与外部环境之间直接建立一种新型信息交流通道的技术。目前基于EEG的非侵入式BCI系统的临床应用最为广泛，已实现pDoC患者的意识状态检测和辅助诊断，弥补传统行为量表对意识评估的不足；同时也可应用于pDoC患者的辅助交流和预后预测。此外，已证实双向-闭环BCI可依托反馈信息对大脑进行干预，从而促进大脑神经重塑，有望成为pDoC患者促醒康复治疗的临床辅助工具。生命体征不稳定，不能耐受者慎用。

12、 康复机器人技术　

共识意见：推荐具有重症康复经验的康复中心，在充分评估患者安全性后，早期开展康复机器人辅助下活动，同步实施个体化的音乐治疗及神经电磁刺激等，有效提高pDoC患者康复训练效率。

推荐强度：弱推荐

【说明】康复机器人技术的核心为人机交互，可自动执行任务，帮助功能障碍者进行康复训练。pDoC患者在病情稳定后尽早进行机器人辅助下直立训练和肢体被动活动，能预防和改善直立性低血压、获得性衰弱的临床症状。更重要的是，康复机器人辅助下的直立、被动活动训练结合音乐治疗、神经电刺激、运动意图识别与人机交互控制，能更有效地加速运动及认知功能的恢复，从而提高患者的意识水平，改善结局。生命体征不稳定，不能耐受者慎用。