
华法林的抗凝强度可以用凝血酶原时间(Prothrombin Time, 简称PT)检测。实验室报告PT有3种方式:凝血酶原时间,单位为秒;凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称PTA),单位为百分比;国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中,现在都参考INR,它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂,是医院的基本临床检验之一,只要可以做手术的医院,都应该可以进行这个化验。至于化验值是否准确,就不好评价了。一般来说,一个医院,每天这个化验进行的数量越多,化验室技术员的操作就应该越规范,经验也越多,化验值的误差就越小。这个化验抽血前不用空腹,进食对检验结果没有影响。
监测标准只有一个, 即在保证不发生血栓形成的前提下,尽量减小出血的风险。但不同的人因病情不同,血栓形成的可能性是不一样的,检测达标的数值也不同。使用机械人工心脏瓣膜的病人,其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人;二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位高。不同的病人,其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人,亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓,在抗凝程度稍高时却容易发生出血。因此,合适的抗凝值首先要看抗凝治疗的对象。
美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议,主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall倾碟瓣的病人,其INR应保持在2.0-3.0;使用其他倾碟瓣或球笼瓣(老式瓣膜,国内早已不用)的病人,其INR应保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人,无论瓣膜种类,INR应保持在2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人,如果有高危因素,如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等,INR亦应达2.5-3.5。
国内的情况不同。医生发现,当使用上述标准时,病人出血并发症的发生率很高,而略低于上述标准时,血栓的发生率并无上升;中国人抗凝治疗的并发症中,出血多于血栓形成。日本和台湾医生也发现了他们本地区病人(与中国人同种族)按照美国心脏病协会的建议值进行抗凝治疗时,出血的发生率明显升高。
国内应用的经验如下:除了有明显白人特征的新疆少数民族(如哈萨克族,维吾尔族等)的病人外,使用人工机械瓣的中国人,如果为单纯主动脉瓣,INR应该保持在1.8-2.3;如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣,INR应该保持在1.8-2.5;如果有三尖瓣人工机械瓣,INR应该保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房颤,或者无瓣膜病单纯房颤,其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人,使用生物瓣,或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环,手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人,手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在1.8-2.3。新疆少数民族、白人及黑人病人,抗凝治疗标准应参照美国心脏病协会的相关指南。