第一季：概述

什么是踝关节扭伤？

踝关节扭伤是指踝关节周围韧带的撕裂伤。韧带是跨越关节连接骨骼的一些坚硬的纤维组织。韧带撕裂可以是很轻微的纤维牵拉伤，也可以是韧带完全断裂。最常见的是踝关节外侧韧带损伤，也就是位于踝关节外侧部位的那部分韧带受到了撕裂；其次是位于踝关节内侧的所谓内侧韧带，也就是三角韧带损伤；最少见的是在踝关节附近联接小腿两根骨头（胫骨和腓骨）之间的下胫腓联合扭伤，也称“高位踝关节扭伤”。

踝关节扭伤的分级

通常根据踝关节损伤的轻中重分为 3 级。

1 级：韧带存在拉伸，仅在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛轻微。只要能耐受，可以负重；无需夹板支具固定；可行等长收缩练习；如果能耐受可以进行全范围的关节活动度练习以及肌力训练。

2 级：部分韧带纤维断裂，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，可能存在关节不稳。需要应用夹板或支具进行固定，配合理疗以及肌力和关节活动度练习。

3 级：韧带完全断裂，存在明显的肿胀和疼痛，关节不稳定。制动以及康复训练同 2 级，但康复时间更长，少数病例需手术治疗。

怎样诊断踝关节扭伤？

病史：一般踝关节扭伤时大家都会知道，而且可以描述踝关节扭伤的方向。但如果是车祸等情况，大家就很难回忆起受伤时怎样发生的，只知道自己的脚受伤了。

体检：韧带的部位会有压痛，踝关节有肿胀。一般来说韧带会有松弛的表现，但有时因为疼痛比较厉害，引起肌肉保护性痉挛，反而掩盖了韧带松弛的情况。

X检查：如果局部肿胀很明显，而且骨头也有压痛，就要当心是否会有踝关节骨折，需要拍摄X线片排除踝关节骨折。

磁共振检查：如果肿胀很严重，怀疑有踝关节的韧带或关节软骨损伤，可以考虑进行磁共振检查。不过，磁共振检查并不能确诊所有韧带损伤。

B超检查：对韧带损伤敏感性高，但对B超医师要求较高。

怎样治疗？

第一时间的治疗包括休息、冷敷、加压包扎和抬高受伤的肢体（请参阅本系列文章：《第四季：康复》）。这些治疗的目的就是要减轻疼痛和肿胀的程度。还可以服用一些止疼药。最近的研究表明，对于二级或三级韧带扭伤，如果对患肢进行10天的石膏固定，到三个月的时候，这些患者的情况比用其他治疗方法的患者恢复得更好，但是三个月之后其结果就没有很大的区别了。如果不用石膏固定，采用支具固定也是不错的方法，用行走支具或加压绑带包扎的治疗结果就要差一些。

康复理疗

对于踝关节扭伤治疗最重要的部分是在医生的指导下进行理疗，重新建立起肌肉力量和踝关节的平衡感。一旦踝关节扭伤了，关节周围的肌肉也会因为神经反射的速度减慢而变得虚弱，需要进行一些分级的平衡和反应性训练来恢复功能，比如迷你蹦床或平衡板训练等。有时候一些常年不愈的“老”的踝关节扭伤也可以通过这样的训练得到恢复（请参阅本系列文章：《第四季：康复》）。

需要多少时间才能好转？

如果是轻微的踝关节扭伤，一般酸痛几个月就会康复，而严重的踝关节扭伤或完全的韧带撕裂可能必须手术才能治愈。但不管如何，仍应该在医生的指导下先尝试3个月有计划的康复锻炼，如果保守治疗失败了，再决定手术也不迟。

第二季：有哪些后遗症？

经过正规的康复理疗后，大约有10%的严重踝关节扭伤仍然得不到康复。常见有三种情况：踝关节不稳、关节软骨损伤以及撞击。通常这几种情况会相伴发生，我们把它们总体归类于“踝关节不稳”。

1. 踝关节不稳

踝关节不稳是因为韧带松弛造成的，通常始发于一次踝关节扭伤，有时扭伤发生已经好几年了。病人会感觉踝关节无力，很容易扭伤，一些病人即使走在人行道缝隙较宽的地方也会扭伤。踝关节不稳最大的问题是反复的扭伤会造成关节炎。

2. 关节软骨损伤

关节软骨是覆盖在骨头末端一种很光滑的骨质，和其它相对应的软骨一起构成关节。关节软骨可以承受人体的重量，使关节之所以成为关节，而不是两块相互摩擦的骨头。如果关节软骨没有了，就相当于有了“关节炎”。

在踝关节扭伤的时候，组成踝关节的两块大的骨头（胫骨和距骨）撞在一起，可能会在成局部的关节软骨损坏。这种软骨的局部损伤通常被称为“骨软骨损伤”，而且损伤的部位常常位于距骨的软骨面，所以又叫“距骨软骨损伤”。你可能会在核磁共振的报告上读到这样的诊断。当关节软骨损伤的面积变得越来越大，这时就演变为踝关节炎了。

3. 踝关节撞击

撞击是指骨头和骨头挤在一起了。当关节周围的骨头出现了骨刺（常见于踝关节的前方），就会引起踝关节疼痛和踝关节背伸（翘脚背）活动范围下降。典型的症状是跑步和上坡时疼痛，下蹲的时候病人会因为疼痛而踮起脚跟。这种病又称为“足球脚”，它可以自发出现，但多数情况还是与踝关节扭伤有关。

如果放任不管，踝关节扭伤的自然转归怎样？

如果不进行治疗，到后期踝关节扭伤常会发展为踝关节炎。

如何诊断踝关节不稳？

病史：大多数病人有踝关节疼痛、肿胀、打软脚等症状。

体检：尽管肌肉痉挛很容易掩盖体征，但在体检的时候仍常可发现韧带松弛的现象，在有撞击症的病人中，可以沿踝关节线的前方摸到压痛，同时有关节背伸活动度会下降。在关节软骨有损伤的情况下，可能会伴有关节肿胀和关节深部的压痛。

X线检查：有关上节撞击的时候会看到骨质增生，有时候这些骨刺只能在特殊的前内斜位片看到，这个需要拍片的医生具有一定的经验才行。拍片还可以发现已经形成的关节炎，但X线片无法发现只早期的关节炎变化。韧带损伤或关节不稳也可以通过特殊的应力位摄片来诊断，但通常不需要这样做。

CT检查：CT可以发现隐匿的关节撞击和隐匿的关节软骨下骨的损伤，但一般并不是必须的。

磁共振检查：可以发现大多数的软骨病变和韧带损伤情况，但如果韧带只是轻微松弛，磁共振也可能诊断不出。磁共振检查还可以发现其他的一些疾病，诸如距骨坏死、感染以及肿瘤等。

关节镜：关节镜检查是最好的诊断方法。它可以进入踝关节内部检查踝关节的韧带，还可以通过使用探针检查关节软骨的情况——有时软骨在表面上看来是正常的，但用探针一推动就会与下面的软骨下骨分离开来。

第三季：哪些需要手术？

手术是针对那些康复理疗失败以及使用支具保护也无法运动的病人而言的，还包括有踝关节撞击以及关节软骨损伤的病人也要进行手术治疗。这三种与踝关节不稳有关的症状都可以通过一次手术来治疗。

撞击症

如果增生的骨质范围比较广，最直接的方法是在踝关节前方的皮肤上做一个切口，打开皮肤下面的软组织，暴露出关节前方增生的骨质，然后去除它。根据情况，还可以结合使用外固定支架对关节间隙进行适当的牵张，增加关节的活动度。当然，还可以通过关节镜来清理增生的骨块。手术切口很小，所以也称作“钥匙孔手术”。这种方法创伤小，手术恢复也很快。

关节软骨损伤

治疗方法取决于损伤的严重程度。如果损伤不是很严重，只需要在关节镜下对游离的关节软骨进行清理即可。如果损伤更严重，处理清理掉游离的关节软骨以外，还要在暴露的骨面上打洞，刺激纤维软骨的生长，覆盖原来软骨缺损的部位。这种方法被称为“微骨折法”。如果软骨损伤已经十分严重了，你的医生可能会和你讨论自体软骨移植的问题：手术包括两个部分，第一部分先要对损伤的踝关节进行清理，用特殊设计的器械清除掉已经损坏的软骨以及下面硬化的软骨下骨，第二部分是从膝关节的外侧，同样用专用器械取出相同大小的健康软骨及软骨下骨，然后回植到踝关节软骨缺损处。这种手术的优点是：所取的关节软骨质量比较好，与踝关节的损伤部位比较匹配，术后患者的症状可以得到较大程度的改善。缺点是：为了手术暴露的需要，要人为地造成病人内踝的骨折。

踝关节不稳

如有条件，可以通过关节镜检查完全确认是否有踝关节不稳。如果明确有踝关节不稳，医生会在踝关节的外面做一个切口，暴露踝关节的韧带，如果损伤的韧带是可以修复的，医生会对它们进行修补，如果修复不了，就要重建韧带。

韧带修补

如果韧带只是松弛，可以进行修补，医生就会把它们紧紧地缝回到一起。这样做的好处是保留你原来的韧带。缺点是需要用石膏保护4-6个星期。有些“石膏”是用玻璃纤维做成的，里面有透气防水的内衬，病人可以带着它洗澡甚至游泳。拆除之后，就要开始努力地锻炼理疗以恢复关节的活动和力量。

韧带重建

如果韧带损伤太严重，无法直接进行修复，医生就要在你的大腿部位开一个小洞，取一条叫做半腱肌的肌腱作为材料，对韧带进行重建。这一方法的缺点是需要牺牲一条好的肌腱，而且手术也比较大，优点是解剖重建韧带，手术效果比较可靠，而且还不需要石膏保护。一般来说术后病人只要穿着气垫行走支具行走，在洗澡和睡觉时可以脱去，直到踝关节比较有力可以穿着普通的鞋子为止。一般需要3-4个星期的时间。

有哪些风险？

任何手术都有系统风险，包括麻醉风险、感染风险、下肢静脉栓塞等。手术医生会在术前与你讨论这些风险以及如何规避这些风险的措施。

以下是一些踝关节以及韧带重建特有的风险：

疼痛：极少数的情况下，病人会在外伤发生后或手术后由于神经的过激反应出现加重的疼痛，这种疼痛被称之为“复杂的局部疼痛综合征”。一般来说，不管进行什么样的治疗，人们或多或少会遗留一点原先的病痛。

内踝骨折移位：这种情况在需要进行截断内踝的手术中可能会碰到，但比较少见。如果内踝截骨后关节面不是很整齐，可能会引起局部创伤性关节炎。

神经损伤：一般来说，在切口的附近都会有一点麻木或针刺感。这是因为切口附近的神经在手术时受到了牵拉或者被切断了。也有很罕见的情况，就是手术时损伤了支配足底的大神经，这可能需要第二次手术来修补神经损伤，而且神经不一定能够完全恢复。

肌腱损伤：肌腱损伤很少会发生，如果损伤了，也需要做第二次手术来修补肌腱。通常肌腱修补的效果会比较好。

韧带过紧：用解剖重建的方法出现韧带过紧比较少见。但是，由于愈合或重建的韧带内所含的弹力蛋白比正常的韧带要少，踝关节可能会感觉比较紧或有些僵硬。一般来说者不是一个很大的问题。

第四季：康复

1期（急性期）

时间

1度损伤：1－3天

2度损伤：2－4天

3度损伤：3－7天

康复目标

减轻肿胀

减轻疼痛

防止再次损伤

维持适当的负重状态

康复措施

1、RICE疗法

（1）休息（rest）：避免活动可减轻疼痛。

冷敷(ice)：用冰块或冰水冷敷可使局部血管收缩，减轻出血肿胀，也可减轻疼痛。可每次使用20分钟，每天3－4次，使用3天。也可使用冷敷机。

（2）加压固定(compression)；使用各种弹力绷带、胶布、软夹板、支具等短时间固定，以减轻肿胀疼痛，使病人感觉更舒适。严重扭伤时，应用石膏固定。

（3）抬高足部(elevation)：促进淋巴回流，减轻肢体水肿。

2、根据病人疼痛情况，可给予非甾体消炎止痛药。

3、如疼痛不重，可负重行走。应鼓励病人早期负重行走。这样可减少本体感觉损伤，减轻肌肉萎缩。肌肉的主动活动也有利于肿胀的消退。如疼痛较重，则需拄拐行走。

如果疼痛减轻，可进入第2期康复。

2期（亚急性期）

时间

1度损伤：2－4天

2度损伤：3－5天

3度损伤：4－8天

康复目标

1。减轻肿胀

2. 减轻疼痛

3. 在无痛范围内活动

4. 开始肌肉牵拉练习

5. 开始非负重本体感觉训练

6. 适当保护

康复措施

1. 减轻疼痛和肿胀

理疗、轻柔按摩、弹力绷带固定

2. 负重

如果疼痛、和肿胀减轻，可逐渐开始负重行走

3. 活动度练习

踝关节主动背伸、跖屈，内、外翻练习

4. 肌肉力量练习

腓骨肌抗助力等长收缩

足趾在地面推移毛巾

足趾夹取物体

5. 本体感觉训练

坐位平衡板练习

6. 关节牵拉练习

在无痛状态下被动背伸和跖屈活动。可从一个平面开始，如背伸、跖屈。以后逐渐过渡到多个平面(内、翻除外)

跟腱牵拉

3期（康复期）

时间

1度损伤：1周

2度损伤：2周

3度损伤：3周

康复目标

增加活动度

增加肌肉力量

增加本体感觉训练

增加日常活动

可完全负重

康复措施

1. 肌肉力量练习

提踵练习

足趾抬起

双足交替跨台阶

半蹲

2. 抗助力肌肉力量练习

背伸、跖屈，内、外翻

3. 本体感觉训练

站位平衡板练习或平衡仪练习

弹力软床练习

4. 支具保护，避免再次损伤

4期（功能恢复期）

时间

1度损伤：1－2周

2度损伤：2－3周

3度损伤：3－6周

康复目标

恢复正常活动

如有轻度关节不稳定，予以保护，并继续练习

康复措施

1. 继续关节活动度和肌肉力量的练习

2. 练习减重下慢跑

3. 正常状态下慢跑

4. 参加各种活动

5. 参加各种比赛

6. 使用支具保护3－6月