最近，抖音上有一个人的抗癌经历，让很多人大呼吃惊。
她从2022.6检查发现肺癌开始，用了短短9个月时间，把一个不可手术的晚期肺癌，变成了一个可以手术切除的状态。
最终，在2023.4，在国内某顶级平台做了手术，手术病理未见肿瘤细胞。
很多网友在表示不可思议的同时，也对病情的诊断及治疗提出质疑。
真的这么好？
不是说晚期吗，怎么还做了手术？
手术完了以后，居然还没有肿瘤细胞残余？
于是，今天郑医生跟大家唠一唠这个病例。
即欣儿的抗癌奇迹，到底是怎么来的。
在这里，郑医生要先说一声抱歉，因为其实我对这个朋友的真实情况并不了解，所得的所有资料都来自网络，难以保证彻底的真实性。
因此，是一种单纯的揣测和粗略解读。
说的对不对，交给大家判断，欢迎后台留言交流。
首先，这是一个30岁年轻女性，2022.6做了个PET/CT发现肺部占位。
左上肺胸膜下结节考虑肺癌，合并左侧颈部VI-V区、锁骨上下区、左侧胸壁肌间隙、左侧腋窝、纵隔及左侧肺门多发重大淋巴结，考虑转移。
于是，针对颈部淋巴结做了穿刺，确诊肺腺癌。
随后，患者开始口服阿来替尼。
估计是合并EML4-ALK融合基因突变，但基因检测结果不可及。
并于2022.11.14、2023.2.14以及2023.3.24分别复查CT，发现肿瘤持续退缩，治疗有效。
在最后一次复查CT的时候，就已经没有提示有明显的淋巴结肿大的情况了。
于是，在2023.4在国内某顶级平台接受手术治疗。
病理报告显示，标本中的肿瘤细胞基本消灭殆尽，残存肿瘤细胞比例1%，绝大多数的肿瘤区域呈现纤维化和炎症的改变（99%）。
清扫的淋巴结，均未见转移迹象。
网络上的争议，主要存在几个方面：
1. 最初的诊断是否有误？
2. 晚期肺癌不是说不能手术吗，她怎么做了手术？
3. 靶向新辅助不是说不太行吗，怎么她的效果这么好？
Q1 最初的诊断是否有误？
我认为是没问题的。
因为一方面这个患者在分期上，接受了一个全身的PET/CT检查，还有穿刺的病理报告，而且所有的检查结果都来自国内高水平三甲医院。
不会有错，妥妥的IV期转移性肺腺癌。
Q2 晚期的肺癌不是说不能手术吗，她怎么做了手术？
在传统观点中，晚期肺癌确实是不适合做手术的，属于不可切除状态，英文名叫unresectable。
但是，那是过去。
因为那时候我们系统治疗的手段只有化疗一种，效果非常局限。
而现在，我们有了靶向治疗和免疫治疗，这两种治疗手段，可以大大提高肺癌的控制效果，即便面对晚期肺癌，我们依然有很大的可能性可以稳定的控制癌灶。
这时候，在系统治疗有效的情况下，当残存的病灶临床评估属于可以手术时，我们就可以尝试手术治疗了。
在这个问题上，我曾经专门写过一个帖子，<肺癌外科治疗的二十年发展，我用这四句话总结。>
里面就有一句话，叫“原来不能手术的，现在可以手术了”，指的就是这种情况。
Q3 靶向新辅助不是说不太行吗，怎么她的效果这么好？
靶向新辅助，确实效果不太好。
从目前的数据来看，不管是针对EGFR的靶向新辅助还是ALK的靶向新辅助，它们的缩瘤率都比较一般。
但是，这个患者接受的治疗，并不是新辅助治疗。
这里有点拗口，我解释一下。
所谓的新辅助治疗，指的是针对那些初始就认为具备手术切除条件的患者，为了更好的收缩肿瘤，而有计划的制定3-4周期的系统治疗（2-3个月），然后再做手术。
但是这个病例，初始是不可手术的，但是在靶向治疗8个月后，病灶明显退缩，重新具备手术机会，再做的手术。
这种，叫转化治疗后的手术治疗。
这种情况下的手术，叫挽救性手术，salavage surgery。
靶向治疗，在新辅助治疗确实比较蔫，但是在转化治疗领域效果却非常出色。
在我看来，靶向治疗作为一种精准制导的治疗行为，他的作用并不如免疫治疗那般疾风骤雨式，而是一种文火慢炖的过程。
一方面患者不会有太多的副作用，一方面肿瘤也在慢慢得到缩小。
最近<临床肺癌>就上线了一项研究，探究一线阿来替尼后转化手术的治疗效果。
所有患者均在口服阿来替尼后实现了R0切除。
R0，就是残端没有肿瘤细胞残余，就是一种无瘤状态的切除。
所有患者平均术前应用阿来替尼的时间是7个月（212天）。
而前文的欣儿的术前用药时间是9个月，基本水平相当。
在手术病理方面，有5个患者术后标本未见肿瘤细胞，即病理完全缓解率50%（pathological complete response，pCR）；
有9个患者术后标本肿瘤残余不足10%，即主要病理缓解率90%（major paholotical response，MPR）。
足以看出靶向治疗在转化治疗领域的优异效果。
我最近在门诊碰到一个奔现的粉丝，晚期肺癌，EGFR突变合并脑转移，奥西替尼良好控制后，肺部做了手术，目前情况稳定。
但是，他却依然非常焦虑，问了很多非常消极的问题。
比如，郑博，我这种情况，就算5年不复发，那也不是病理治愈，那也最多算临床治愈，甚至只能算干预状态下的临床治愈，所以我依然肯定会复发是不是？
郑博，我脑转移了，将来我最可能的死亡原因是什么？
郑博，按照FLAURA数据，我的奥希替尼控制时间也就是18.9个月，那我就没剩几个月了，那再过几个月我该怎么办？
……
友友们，面对晚期肺癌，有一点很重要，就是在面对随机对照临床研究数据时，我们确实要了解，但又不能够盲目相信。
这一点说出来，我估计又要挨骂了。
郑博，你天天讲这么多研究数据，怎么到了这时候却不让大家相信呢？
我之所以这么说，是因为随机对照临床研究证据，绝大多数需要3个严格限定条件。
第一，庞大的目标人群。
只有庞大的目标人群才能满足随机对照临床研究的充分入组需求。
有很多临床研究到最后开不下去，不是因为药物效果不好，而是因为可以入组的患者实在太少。
第二，巨大的利润空间。
随机对照临床研究，都要投入大量的人力物力，简单解释就是很烧钱。
所以目前市面上的随机对照临床研究基本都是药厂开的，一方面资金储备充足能开得起，一方面推动药物上市能回本。
第三，长期的密切随访。
随机对照临床研究真正的效果，往往需要密切随访数年才能得到，这个中间是巨大的时间差。
所以，没有临床研究证实的方法不见得就不是好方法，它们可能是样本人群太少，或利润空间太小，或随访时间太短。
用临床试验结果作为筛选的唯一标准，是固步自封。
到这里可能就有朋友反驳，郑博，确实有一些方法因为种种原因没有临床试验证据证实很可惜，但是面对那些有临床试验数据支持的疗法，既然是最高级别证据，难道我不应该相信他们吗？
应该，但不能全信。
最大的问题是，随机对照临床研究既然是为了药物上市，他们就必不可少的不会在治疗中参杂其他可能会对结果判读有影响的疗法，即便它们可能有用。
针对奥希替尼的FLAURA研究，就不会在肿瘤退缩的情况下针对患者开展积极的局部治疗，因为如果加了，就没办法评估这个效果是哪里来的，是奥希替尼的，还是局部治疗的。
其实，临床试验只是告诉了我们哪种治疗是有效的，却并没有限定我们所有的可能。
FLAURA告诉我们奥希替尼是有效的，可以稳定控制18.9个月，但是这个数据在真实世界却缺乏足够的参考价值，因为真实世界中充斥着靶向＋手术，靶向＋化疗，靶向＋放疗，靶向＋胸腺法新，靶向＋MRD……
所以，我们最后来看那个话题，即晚期肺癌如何实现治愈效果？
只要我们保持积极的心态，良好的体魄，选好针对的药物，再加上必要的联合治疗，就完全有可能。
当我们本着治愈的目的，践行治愈的逻辑，没理由不实现治愈的效果呀。
至于研究数据嘛，那些就是数据而已，他根本不够格定我们的生死。
老祖宗都说过，尽信书不如无书，你说对不？
