随着CT筛查的普及，肺癌的疾病谱在改变。
现在早期肺癌的比例越来越多，而在早期肺癌中间的研究也越来越深入。
即便在I期群体中，我们也有发现短期复发的情况。
在这样的人群中，什么样的群体需要做术后辅助治疗呢？
化疗确实对身体有损害，但是不化疗又担心治疗强度不够，那么我们又应该如何权衡利弊呢？
这个问题一直困扰着我们。
针对这个问题，我找到了这篇2017年发表于中国肺癌杂志上的回顾性研究。
研究筛选2009年1月到2013年6月，于北大人民医院胸外科接受手术的I期肺癌患者。
最终入选465例，其中1a期患者284例，一粒期患者181例。
在1a期患者当中，有43例接受术后辅助化疗，占比15.1%。
在ABC患者当中，有66例接受术后辅助化疗，占比36.5%。
化疗方案为含铂双药联合方案。
生存分析显示，不论在1a期还是1b期，术后辅助化疗都不能带来显著的生存获益。
随后作者基于已经广泛确认的高危因素，包括低分化神经，内分泌瘤脉管侵犯和楔形切除，将入组患者进行评分。
没有高危因素为0分（低危组），有一个高危因素为1分（中危组），有两个及以上高危因素为≥2分（高危组）。
最终低危组患者231例，中危组患者176例，高危组患者58例。
生存分析显示不同危险组之间的预后存在显著差异，其中中低危组患者复发风险相对接近，而高危组患者复发风险显著增高。
在高危患者组，有21例接受术后辅助化疗，而有37例未接受术后辅助化疗，生存分析显示，即便在这个群体当中，术后辅助化疗依然不能显著改善预后。
针对早期肺癌的术后化疗问题，由来已久，也一直是饱受争议。
迄今为止最，高级的循证医学证据来自2008年发表在
在那个研究中，作者纳入5个随机对照临床研究分析非小细胞肺癌术后化疗的具体效果。
最终发现，即便在进展期的非小细胞肺癌患者中，也只能把5年生存率提高5.4%。
而在，2010年，这个优势被进一步的削弱，因为那一年
这就意味着，化疗带来的远期毒性将在长远的未来发挥作用，从而抵消其短期效果带来的好处。
如果在IB期都尚且如此，那在IA期就更是如此！
疗效进一步打折扣，而毒副作用却一个都少不了。
所以在很长时间内，早期患者开化疗，那都是一个天方夜谭的观点。
但是近年来，随着研究的不断深入和靶向治疗的开发，针对早期肺癌的术后辅助靶向治疗应用越来越广泛。
人们不禁要问一句，对于那些没有驱动基因，但却有危险因素的早期肺癌患者，难道我们只能放任不管吗？
这种疑问存在许许多多患者以及医生心中，于是针对早期肺癌复发风险的分析研究，如火如荼的开展起来。
我们发现，早期肺癌的复发风险受到很多因素的影响，其中有些是保护因素，比如影像学上的磨玻璃，病理学上的贴壁成分。
《有这种特征的早期肺癌，5年生存率都高于90%！》（欢迎关注郑正有词话肺癌公众号，了解更多肺癌故事）
《气腔播散（STAS），干扰早期肺癌手术疗效的幕后黑手。》（欢迎关注郑正有词话肺癌公众号，了解更多肺癌故事）
一些是危险因素，比如气腔播散，脉管浸润，胸膜侵犯，低分化。
在实际生活中，每一个患者往往可能混杂多种因素存在，不同因素之间往往会产生交互作用。
一个好的因素碰上一个坏的因素，往往会抵消块的因素的影响，比如磨玻璃就会抵消气腔播散的不良影响。
《当毛玻璃肺腺癌碰上气腔播散，当最快的矛，遇上最硬的盾，会发生什么事？》（欢迎关注郑正有词话肺癌公众号，了解更多肺癌故事）
而一个坏的因素碰上另外一个坏的因素，那么复发风险将会显著的增加。
《福无双至，祸不单行，早期肺腺癌的高危因素，也有叠加效应。》（欢迎关注郑正有词话肺癌公众号，了解更多肺癌故事）
前面提到研究指出，早期肺癌一旦合并两个及以上危险因素存在，就会导致复发风险显著增高。
同时，没有高危因素和只有一个高危因素的群体， 则复发风险相当。
这样的结果，在上海胸科医院的那项研究中也有提及。
《福无双至，祸不单行，早期肺腺癌的高危因素，也有叠加效应。》（欢迎关注郑正有词话肺癌公众号，了解更多肺癌故事）
作者指出，即便是在高危组患者中开展额外的辅助治疗，也不能带来更好的生存。
但与此同时，作者也承认，这样的结果可能与较小的样本量相关，还需要进一步的验证。
毕竟单从生存曲线来看，虽然两条曲线绝大多数互相纠缠，但是到最后的分开之际，化疗组似乎有更大的获胜把握。
记得曾经有个朋友告诉过我，当我们面对一个问题，采用常规手段却束手无策之际，不如尝试一下逆向思维。
是的，我们一直在想I期患者什么时候应该打化疗。
但是，这么多年了，这个问题其实到现在依然没有标准答案。
而随着肺癌的认识越来越深刻，分组越来越细致，这个问题也将变得越来越难以回答。
这种研究现在没有，将来大概率也不会有。
那么我们能不能换一个思路逆向思考一下。
不思考什么时候打化疗，而是思考什么时候不用打化疗。
探讨这个，似乎更切合实际情况。
以下文字，纯属个人思考：
首先，有磨玻璃可以不用打，因为，磨玻璃的存在可以使肺癌的5年生存率达到90%以上，而且可以使诸多不良的预后因素失去意义。
既然现在分期界的绝对老大，T分期在磨玻璃面前都抬不起头，那就自然更不用提气腔播散和脉管浸润等问题了。
《计算早期肺腺癌的生存率，光看毛玻璃是不够的，还要看实性成分百分比》（欢迎关注郑正有词话肺癌公众号，了解更多肺癌故事）
《当毛玻璃肺腺癌碰上气腔播散，当最快的矛，遇上最硬的盾，会发生什么事？》（欢迎关注郑正有词话肺癌公众号，了解更多肺癌故事）
其次，没有磨玻璃的患者中，当危险因素≤1个的患者，也可以不用打。
因为现有的真实世界数据告诉我，只有一个危险因素的患者生存率和没有危险因素的患者十分接近，明确属于早癌的第一梯队。
优势群体的第一梯队，自然不需要使用这种激进的杀敌一千自损八百的治疗方式。
这样，我们虽然没有办法直接解决问题，但是我们可以把不是问题的问题踢出去。
早期肺癌什么情况必须做化疗？
抱歉，我确实无法给出明确答复。
但是，今天我们先知道了，早期肺癌什么情况不用做化疗。
这就已经向前迈了一大步了。
而这，就是逆向思维的力量。
参考文献：
1. 术后辅助化疗对I期非小细胞肺癌无瘤生存时间的影响。
2. Randomized Phase III Trial of Vinorelbine Plus Cisplatin Compared With Observation in Completely Resected Stage IB and II Non–Small-Cell Lung Cancer: Updated Survival Analysis of JBR-10.
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