阴道内镜技术是指在不使用阴道窥器，不固定宫颈，不扩张宫颈管的条件下，利用膨宫介质和镜头前端的扩张作用，直接将宫腔镜检查镜或者手术镜置入阴道，通过宫颈管进入宫腔的操作技术[1]。阴道内镜技术可以显著减轻患者疼痛、增加宫腔镜诊断的便捷性，具有与传统宫腔镜相似的疗效，在熟练掌握后其临床应用前景甚至更加广阔[2-3]。此外，阴道内镜技术不仅适用于宫腔镜诊断，随着宫腔镜器械外径越来越纤细化，阴道内镜技术同样可应用于宫腔镜手术治疗过程[4]。
英国皇家妇产科医师学院、英国妇科内镜学会、美国妇产科医师学会和美国妇科腹腔镜医生协会均提倡阴道内镜技术用于门诊宫腔镜[5-6]。本文结合临床医师的经验，考虑我国目前宫腔镜的发展状况，形成阴道内镜技术中国专家推荐，内容包括阴道内镜的准入标准、适应证和禁忌证、操作前准备、操作注意事项、操作流程、并发症处理等，以期为目前门诊宫腔镜阴道内镜技术用于宫内疾病诊疗的临床实践提供参考。
1.准入标准
所有开展宫腔镜技术的妇科均推荐设置以阴道内镜技术为主导的门诊宫腔镜诊断业务。推荐设置具有全套设备的门诊宫腔镜诊断手术室，或与其他门诊及日间手术业务共同使用同一手术区域。
为了更好、更准确、更安全地判断宫内疾病的情况，推荐配置数字化高清内镜系统，同步配备图文采集、管理、存储及报告系统，做到患者信息安全及资料可溯源。
为了减轻患者不适感，同时为术者提供最佳手术检查视野，阴道内镜技术推荐使用外径2.9～4.5mm，最大不超过5mm，焦距30°带有液体持续灌流通道的硬镜。为了提高手术效率，实现即诊即治的手术理念，满足同步实施子宫内膜病变活检、微小病灶处置的需求，推荐应配置有5Fr操作通道、外径不大于 5mm 的检查镜。推荐使用全封闭袋装生理盐水作为持续灌流的膨宫液[5]。生理盐水相比其他膨宫介质具有更好的图像清晰度，也更便于获得和使用。
推荐常规配备超声检查设备，在采取阴道内镜下宫腔镜诊断及治疗的过程中，联合腹部超声或者阴道超声检查可以更好地对子宫及盆腔病变做出合理的判断和监护。同时超声监测下便于困难宫腔镜的手术实施，或有益于宫腔镜手术。
建议由熟练掌握宫腔镜技术的高年资医生实施门诊阴道内镜。阴道内镜医生均需经过系统的阴道内镜技术培训，了解、掌握该技术的操作技巧及合并症、并发症的预防与处置，一般建议至少独立实施宫腔镜检查500台以上，并在上级医生带教下完成至少100台阴道内镜手术，方可独立施术。同时需要配置至少一名专职宫腔镜手术护理人员，协助医生实施检查并全程关注患者一般情况、需求，必要时配合治疗。
2.手术适应证、禁忌证
阴道内镜技术适用人群广泛，采取阴道内镜技术的宫腔镜诊断适应证与传统宫腔镜检查一致，可以用于异常子宫出血、影像学提示的宫腔内占位病变、内膜异常增厚、宫腔形态发育异常、宫腔粘连、不孕因素的排查、宫腔内异物、宫内节育器嵌顿及迷失等。
同时由于阴道内镜技术的特点，无阴道窥器的限制、遮挡，镜体顺应宫颈管、子宫倾屈度进入宫腔，使镜体有更大的活动范围，尤其对于无性生活史者，幼女阴道异物，绝经后女性阴道狭窄或粘连，子宫极度前屈或后屈的患者其优势更加明显[7-9]。肥胖、双下肢外展活动障碍、阴道狭窄、宫颈显露困难、宫腔过大、宫腔窦道等均是导致传统宫腔镜检查失败的因素，而阴道内镜无须置入窥器，在处理这些情况时更凸显了优势，提高了检查成功率，同时拓宽了宫腔镜检查的适应证。
另外，阴道内镜技术在阴道内疾病诊治中的作用也越来越受到重视。通过阴道内液体充盈、镜体放大作用，以及去除了阴道窥器的潜在遮挡作用，使阴道肿瘤、阴道感染、阴道畸形、阴道内异物等疾病得到及早、准确、有效的诊治。阴道内镜技术无扩宫环节，减少了术前操作对宫颈管内环境的影响，亦有利于宫颈病变、宫颈管内病变的早期识别与诊断。因此，阴道内镜技术在宫腔疾病、宫颈管疾病及阴道疾病的诊治中均有广阔的应用前景，需要建立规范的操作培训制度，以促进其进一步推广应用。
为确保临床疗效及安全性，阴道内镜检查亦需建立严格的纳入、排除标准。门诊阴道内镜纳入标准：①符合以上阴道内镜检查手术指征；②患者无心血管、呼吸、肝肾、颅脑、造血系统等严重或复杂内外科合并症；③患者知情同意。排除标准：①妊娠期及哺乳期；②生殖器感染急性期；③大量持续性、活动性异常子宫出血；④合并心血管、呼吸、肝肾、颅脑、造血系统等严重疾病或精神疾病不能配合或耐受手术；⑤近３个月内有子宫穿孔或近１个月内有宫腔操作史；⑥体温＞ 37.5℃；⑦宫颈管致密粘连；⑧患者极度恐惧无法耐受手术。
对于少数临床罕见病、阴道重度畸形、阴道瘢痕挛缩镜体难以进入或者疑难病症的阴道内镜检查，建议转给经验丰富的高年资宫腔镜医生尝试实施，并将检查失败的可能性向患者做到充分告知。
3.操作前准备
3.1
就诊及预约
所有接受阴道内镜检查的患者均需经过初步的门诊诊疗，术者需熟悉患者的病情，分析患者实施检查的指征，排除禁忌证，排除妊娠可能性，告知实施检查的必要性和注意事项，并签署知情同意书。推荐设置门诊快捷预约机制及宣教告知程序
3.2
术前检查及检查时机
为了改善患者的感受并提供最大化的便利性，推荐术前仅实施必要的阴道分泌物检查及与院感管理相关的传染病检查项目，例如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等。
在月经周期正常的绝经前女性中，诊断阴道内镜的最佳时机是在月经周期的增生期。在分泌期进行宫腔镜检查可能会增加诊断的困难，其原因为增厚的子宫内膜可能会与息肉相混淆。但是对于部分不孕症患者，可在避孕前提下在月经周期的后半期行宫腔镜检查，以便于观察内膜腺体的变化，必要时可同步行输卵管插管通液术，测评输卵管通畅度。
对于月经不规律的患者可随时安排阴道内镜检查，出血多的患者不建议手术，因为手术视野可能受限。孕激素或联合口服避孕药预处理可使子宫内膜变薄[10-12]，从而改善视野的清晰度，缩短手术时间并增加手术满意度[11]。虽然促性腺激素释放激素激动剂预处理可以使子宫内膜变薄，并可减少出血，降低黏膜下肌瘤去除术难度，但由于其不良反应，不作为常规推荐；仅在严重贫血患者中，促性腺激素释放激素激动剂有利于手术前的预处理和提高血红蛋白水平[13-17]。
3.3
围术期处理
门诊患者接受阴道内镜检查前，无须实施常规宫颈准备，因为无论对患者感受还是检查成功率，患者均无获益[5]。
在实施阴道内镜宫腔检查前后无须常规使用抗感染药物，因为宫腔镜检查本身引起的感染机会非常低[18-19]。在下生殖道急性炎症期禁止进行阴道内镜检查。与宫腔镜手术相关的感染并发症罕见，术后感染（如子宫肌炎或子宫内膜炎、尿路感染）的发生率为0.01%～1.42%[20-21]。在随机试验中，在宫腔镜诊断[19,22]或宫腔镜手术[23]后，尚未证实预防性使用抗感染药物可减少术后感染。因此，不建议预防性使用抗感染药物。
3.4
人文关怀
在实施阴道内镜技术前，需充分告知患者操作的必要性，可能出现的不适症状，以消除患者的疑虑和恐惧。操作过程中应时刻关注患者的情况及感受，通过语言交流和适当的安抚缓解患者的紧张情绪，并对操作过程、后续处理方案进行合理的解释和告知。切忌暴力操作和强行进入，以免造成患者疼痛等不良感受。
4.操作流程
在实施宫腔镜检查时，不使用阴道窥器和宫颈把持器，从阴道口处女膜裂隙置入，观察阴道、宫颈、宫腔结构，可以通过关闭大小阴唇的方法减少灌流液体自阴道口流出，充分暴露阴道壁、穹隆和子宫颈阴道部。以外阴舟状窝为支点，经阴道外口沿阴道后壁下移至阴道后穹隆（最低点相当于6点位置），顺时针绕穹隆旋转1周，依次观察后穹隆、右侧穹隆、前穹隆（最高点相当于12点位置）、左侧穹隆，回归至后穹隆，通过旋转宫腔镜光纤识别宫颈外口，由宫颈外口慢慢向颈管内置入镜体，通过宫颈解剖学内口，进入宫腔，常规观察宫腔。
如果子宫过度前倾可以在耻骨联合上方施压或充盈膀胱以减少子宫倾屈度，如果子宫过度后屈可以通过直肠指诊前压减少子宫后屈[7]。同时在检查中还可通过宫腔镜的操作通道置入器械获取内膜组织并实施手术操作。
5.操作注意事项
5.1
幼童、青春期或无性生活患者
此类患者无性生活史，处女膜完整，因此阴道膨宫效果较好，镜体顺后联合缓慢进入阴道后，通过阴道内液体充盈、镜体放大作用，以及去除了阴道窥器的潜在遮挡作用，使阴道畸形、阴道内异物等疾病可得到及早、准确、有效的诊治。
由于操作过程中无须应用窥器及宫颈钳，检查镜可直接进入阴道，不仅可以防止医源性刺激所致的患者生殖器官肌肉痉挛与精神紧张，使操作更易进行，而且可明显减轻检查过程中患者的疼痛及不适感，缓解患者紧张情绪，减少迷走神经反射的发生。但鉴于年龄、无性生活史等因素，此类患者术前精神紧张、焦虑症状尤甚，充分的术前沟通和人文关怀可明显增加手术成功率。
5.2
绝经期女性
因绝经期女性的阴道会萎缩变狭窄，宫颈萎缩变平，使用窥器可引发明显的不适与疼痛，宫颈萎缩者甚至放置宫颈钳操作困难，而阴道内镜检查不使用窥器及宫颈钳，可减轻患者的不适。对于宫颈狭窄或宫颈粘连的患者可在超声引导下进入，更适合绝经期女性。
5.3
剖宫产术后子宫过度前屈者
此类患者由于剖宫产术后子宫悬吊于前腹壁切口处，处于过于前倾前屈的位置，宫颈亦被上提而难以暴露。阴道内镜技术无阴道窥器的限制、遮挡，镜体直接进入阴道寻找宫颈，顺着宫颈管、子宫倾屈度进入宫腔，使宫腔镜镜体有更大的活动范围，更适于此类子宫极度屈曲患者。
5.4
既往宫腔镜检查失败、子宫窦道患者
此类患者大多存在宫腔窦道，因此在镜体进入宫颈管后，术者的手术经验，对宫颈、宫腔走行方向的识别，宫颈、宫腔内膜的辨认，以及异常解剖结构的识别尤显重要，必要时在超声引导下进入宫腔更加稳妥。
5.5
阴道内镜手术失败的处理
阴道内镜技术的操作难点在于镜下寻找、辨别宫颈外口和进入宫颈内口。因缺少窥器对宫颈的充分显露，加之镜下识别阴道穹隆和宫颈外口的经验不足或宫颈外口、宫颈内口粘连，LEEP术后宫颈管走行变化，均会导致镜体置入失败。同时，阴道内镜检查术中因失去宫颈钳对子宫的牵拉、固定作用，置入镜体的力度、方向控制难度增加，因此引起副损伤的风险可能增加。
但以上问题均可通过规范的操作培训、经常练习加以克服。操作熟练后，对于宫颈狭窄的患者，在超声引导下使用宫腔镜的顶端用力下压或上抬，有部分病例能够成功进入宫腔。失败病例改行静脉麻醉，采用传统的宫腔镜检查，需使用探针钝性分离宫颈粘连并使用扩宫棒扩张宫颈后宫腔镜方能进入宫腔。也有通过检查镜操作孔置入微型剪刀在超声引导下分离粘连的报道。而对于因精神过度紧张、无法耐受疼痛导致手术失败的患者，可择期改行静脉麻醉下手术。
6.并发症的处置原则
阴道内镜检查可能发生的并发症包括血管迷走神经反射、出血、穿孔、空气栓塞等。
6.1
血管迷走神经反射
一旦发现迷走神经反射的症状，如低血压、心动过缓、恶心、呕吐、多汗、面色苍白或意识丧失，应停止手术，并进行患者评估，必要时进行抢救（监测脉搏和血压，开放“ABC”—气道、呼吸和循环支持）。大多数迷走神经反射症状可通过变换体位解决，如抬高患者下肢或呈头低脚高位。如果症状或心动过缓持续存在，可给予阿托品，每3～5min静脉注射0.5mg，总量不超过3mg[24]。
6.2
出血
阴道内镜操作出血风险较小，绝大多数患者仅表现为操作之后的少量出血或血性分泌物。操作中出现较多出血时，可采用多种止血措施，包括电凝术、使用宫内球囊（Foley 球囊），注射缩宫素、加压素或去甲肾上腺素、氨甲环酸等。极为罕见的情况下需要借助子宫动脉栓塞术和子宫全切术进行止血。
6.3
穿孔
子宫穿孔是宫腔镜手术、阴道内镜手术最常见的围术期并发症[20-21]。已知的子宫穿孔危险因素有盲目置入器械、宫颈狭窄、解剖结构改变（如子宫肌瘤、先天畸形、宫腔粘连、子宫内膜变薄、子宫极端前倾或后倾）。一旦出现穿孔，应立即停止操作，关注患者生命体征和腹痛情况，如果出现大量出血，可疑内脏损伤，或电外科电极穿孔可能，需要立即手术干预。
6.4
空气和气体栓塞
阴道内镜检查导致的空气或气体栓塞来源可能是宫腔镜膨宫介质带入的气泡、进入宫颈或宫腔的室内空气[25]。预防空气或气体栓塞的方法包括：①尽可能排除宫腔镜输入管道和器械中的空气；②采用阴道内镜技术时，当宫腔镜进入阴道后，应等待液体充分充盈阴道，排出阴道内的气体后再进入宫颈管，同时操作中应尽量减少反复进入宫腔，因为这可能会以“活塞样”的方式将空气带入子宫；③消除宫内气泡；④限制宫内压力。
急性空气和气体栓塞的治疗包括迅速停止手术、回抽宫腔内气体和消除气体来源。采用杜兰特急救法即患者左侧卧位和仰卧位可促进空气或气体向右心室迁移，以减少右心室流出道处的阻塞[26]。严重者可转入重症监护病房处置。
综上所述，随着宫腔镜技术的改进、器械的革新，阴道内镜技术越来越多地应用于临床。应用阴道内镜技术进行宫腔镜检查具有较高的成功率，在减轻患者疼痛的同时并不增加手术的费用，适用人群广泛，尤其适用于门诊宫腔镜检查。我们希望通过阴道内镜技术专家推荐意见的颁布以及系统、规范的培训，推进此项技术的普及和应用，促进门诊宫腔镜的发展。
专家组成员：夏恩兰（首都医科大学附属复兴医院）、徐大宝（中南大学湘雅三医院）、黄晓武（首都医科大学附属复兴医院）、 姚书忠（中山大学附属第一医院）、高晗（湖北省妇幼保健院）、隋龙（复旦大学附属妇产科医院）、林忠（广西壮族自治区生殖医院）、王烈宏（青海红十字医院）、孟跃进（郑州大学第二附属医院）、马俊旗（新疆医科大学第一附属医院）、陆叶（北京大学第一医院）、梁旭东（北京大学人民医院）、邓珊（中国医学科学院北京协和医院）、袁瑞（重庆医科大学附属第一医院）、朱天垣（甘肃省妇幼保健院）、薛翔（西安交通大学第二附属医院）、李强（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、汪期明（宁波市妇女儿童医院）、肖西峰（中国人民解放军空军军医大学第二附属医院）、林小娜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、黄秀峰（浙江大学医学院附属妇产科医院）、汪利群（江西省妇幼保健院）、金平（深圳市妇幼保健院）、王彦龙（厦门市妇幼保健院）、周胤健（湖州市妇幼保健院）、延俊元（山东省妇幼保健院）、翟建军（首都医科大学附属北京同仁医院）
本文发表于《中国医刊》2022年第57卷第2期，参考文献略。
