案例介绍：

患者，年轻女性，1年前因中期妊娠，胎儿发育异常引产，引产排出胎儿的过程中出现胎盘植入及大量阴道出血，为抢救患者生命，急诊行子宫动脉栓塞术（UAE），术后清宫。之后的近1年来患者出现闭经，偶有点滴状的阴道出血，无明显周期性下腹痛。孕2，产0，尚未有生育过，有强烈生育需求。

案例分析: 门诊接诊该患者的第一印象就是，因胎盘粘连，UAE和清宫过程导致的子宫内膜严重损伤，出现严重的宫腔粘连。几乎闭经的现状可以预示该患者的宫腔粘连范围较大，没有明显闭经后腹痛的表现预示内膜缺失明显，残留内膜较少。

为明确诊断，宫腔镜检查是非常必要的。

诊治思路： 宫腔粘连，特别是重度宫腔粘连，宫腔镜检查过程中给出清晰的结构判断是非常重要的，准确的结构判断是后续的宫腔塑性的基础。简单的说就是要先“看明白”。

怎样看明白？

在宫检中要观察和明确的几个基本点：

1、宫腔标志性结构是否可见，就是双侧输卵管开口。标志不可见时都要怀疑所见空间是否为宫腔；

2、宫腔的形状：总深度，宫底是否对称，宫角间距，宫角深度，宫底突起情况，侧壁的平滑程度，侧壁和宫角过度过程的曲度，宫底和侧壁夹角，宫体宫颈比例，宫颈内口的收紧程度。这些数据共同塑造了宫腔内笼的空间形状。粘连带的形成，可以改变其中任何一个数据影像宫腔的视觉改变。在诊断的过程中应充分观察，并判断这些数据有无明显的异常，异常之处和粘连有无必要关系。

3、异常结构的出现：当粘连的程度逐步加重，粘连带会形成各种各样的异常结构，前后壁之间，侧壁与宫底之间，宫颈内口之间，侧壁与侧壁之间的粘连带，可以让宫腔的形态出现各种各样的改变。在镜检中展示给你的都是仅存的区域，要带着怀疑和猜测的心态去辨识所见空间。同时也要有超声手段作为强大安全保证。

4、内膜量，和粘连疤痕组织的质地：内膜量与内膜面积和内膜厚度两个方面相关，内膜面过少，内膜过薄都是不利与患者日后恢复及生育的。另外一个就是疤痕的质地，多次TCRA术后，侧壁疤痕面内膜少质地坚韧，UAE术后宫腔四壁肌层的疤痕挛缩常常导致宫腔的扭曲，这些都明显的严重过局部的、膜状、疏松的粘连带。

5、警惕异常结构:异常结构自己不会告诉你它是异常的，要靠医生保持怀疑的心态，时刻注意位置和周围组织的质地。假道内大量的肌纤维包围，和质地坚韧的肌性粘连带有时候也很难分辨，能联合B超看一下总是没有坏处的。

看明白之后就是合理的治疗

根据所掌握的设备和技术资源给患者选择合适的治疗路径。重度粘连建议由具有丰富宫腔镜手术经验的专人处置，建议在大型综合医院开展，这些要求都是为了保护患者的安全和手术的效果。术后根据患者情况制定个体化的综合管理方案，随访对重度粘连患者的预后非常重要。

See &Treat :

看与治的理念是门诊宫腔镜发展的一种新趋势，是指在门诊实施宫腔镜诊断的同时，根据发现的宫腔情况，即刻采取手术或者微手术处置，最大限度的缩短患者治疗路径，降低治疗成本。由于阴道内镜技术的使用，让宫腔镜诊断和微型器械手术在无麻醉的前提下也可以轻松实现。