心肾共病，阿罗洛尔打破疾病恶性循环，心肾同治全面获益
导语 | 肾性高血压是最常见的继发性高血压，肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高， 高血压加剧肾脏病变引起肾功能减退，形成恶性循环1。临床上应在治疗过程中评估患者血压达标的获益和风险，并相应调整治疗方案。α/β受体阻滞剂双重阻滞肾交感，强效降压、保护心肾。阿罗洛尔在此类患者临床治疗中具有明显优势。
病例分享：肾性高血压患者
【基本情况】
患者，男，59岁。现病史：2014年因尿中泡沫增多，查尿蛋白2+，未予特殊治疗。2015年因下肢浮肿至南京军区总医院肾脏科，查大量蛋白尿伴有低蛋白血症，行肾活检诊断为膜性肾病，给予强的松、来氟米特、雷公藤多甙等治疗后效果不佳。2016年出现肾功能异常。2020年4月于我科查血肌酐471μmol/L，给予中药、降压等保肾治疗。而后血肌酐逐渐升高。2020年12月查血肌酐升高达790μmol/L，入住我科。既往史：高血压病史18年，口服缬沙坦氨氯地平85mg qd+多沙唑嗪4mg qd+美托洛尔缓释片 23.75mg qd控制血压，血压控制在120/60左右。糖尿病13年，目前血糖稳定，否认“冠心病、慢性胃炎、肝炎、伤寒、结核”等病史，否认其他手术及输血、外伤史。否认食物及药物过敏史。适龄婚育，育有1子，配偶及儿子体健。
【体格检查】
T：36.5℃ BP：157/90mmHg 体重：54kg 身高：163cm
神清，精神可，贫血貌，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
【辅助检查】
血常规+超敏C反应蛋白：白细胞（WBC）3.28*109/L，血红蛋白（Hb）59g/L，血小板（PLT）93*109/ L，C-反应蛋白（CRP）9.8mg/L；
尿常规：Pro3+，葡萄糖2+；尿蛋白定量 5.246g；
血生化：血尿素氮（BUN）31.46mmol/L，血清肌酐（Scr）852μmol/L，K 5.47mmol/L，Ca 1.88mmol/L，P 1.6mmol/L，二氧化碳结合力（CO2CP）17.8mmol/L，血清白蛋白（ALB）22.2g/L，eGFR 2.4ml/min/1.73m2；
甲状旁腺激素（PTH）：152.3pg/ml；
心电图：1、窦性心律，心率75次/分；2、正常范围心电图。
【入院诊断】
膜性肾病、慢性肾脏病（CKD）5期、肾性贫血、高血压3级（高危）、糖尿病
【治疗方案】
2020年10行腹膜透析（PD）置管术，开始持续性非卧床腹膜透析（CAPD，低钙1.5%*3次）。出超：500ml/d左右，尿量约1000ml。
保肾片3次/日，至灵菌丝胶囊1g 3次/日；控制血压：缬沙坦氨氯地平85mg 2次/日+多沙唑嗪缓释片4mg 1次/日+美托洛尔缓释片47.5mg 1次/日；琥珀酸亚铁片0.1g 2次/日；骨化三醇胶丸0.5ug 1次/日，碳酸司维拉姆片0.8g 1次/日；复方a-酮酸片2520mg 3次/日；
【随访情况】
2021年1月21日，入院完善PET等检查，发现血压仍控制不佳，155/95mmHg，心率72次/分。调整降压药方案：停用多沙唑嗪、美托洛尔，加用阿罗洛尔10mg 1次/日，沙库巴曲缬沙坦100mg 2次/日。
临床思辨——降压护心肾，阿罗洛尔治疗肾性高血压患者一举多得
肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压，是最常见的继发性高血压，占成人高血压的5％，占儿童高血压的60％以上。在CKD患者中，高血压患病率高达58.0％~86.2％[1]。随CKD进展，患者高血压发病率逐渐升高，而控制率却逐渐降低[2]。大量研究证实，CKD、高血压及心血管疾病（CVD）三者之间密切相关，血压升高与肾小球滤过率（GFR）下降之间通过自主神经失调、钠潴留、肾硬化、内皮功能紊乱、动脉顺应性下降及高尿酸血症等因素相辅相成；GFR下降可影响矿物质代谢紊乱、代谢性酸中毒、全身炎症反应、电解质紊乱及贫血，从而引起CVD；高血压又可致血管阻力增大、左心室肥大、动脉闭塞、心室重构，也会引起一系列CVD[3]。三者形成恶性循环，随着高血压发展，CKD患者CVD风险同步增加[4]。
因此，降压是肾科医生永恒的话题，临床上应在治疗过程中评估患者血压达标的获益和风险，并相应调整治疗方案。肾性高血压患者降压药物治疗的目的首先是通过药物降低血压，延缓肾功能减退和终末期肾病的发生，预防或延缓心脑血管疾病（脑卒中、心肌梗死、 心力衰竭等）以及心血管死亡[2]。 此外，有效控制血压，还可预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。
CKD常需要联合使用降压药物控制血压，一项纳入147项研究和近100万名原发性高血压患者的Meta分析显示，血压下降10/5mmHg可减少1/4的冠心病风险，1/3的卒中风险，心力衰竭风险也随之下降1/4，且两种药物标准剂量联合时，可降低冠心病发生风险40%，卒中发生风险50%[5]。
在药物选择方面，大量研究证实，α/β受体阻滞剂具有独特的α和β双受体阻滞作用，在协同强效降压的同时，其不良反应可因同时存在另一受体的阻滞效应而减轻，使其既具备改善胰岛素抵抗、不加重脂代谢紊乱等优点，又具有扩张血管、降低周围血管阻力、减少心搏出量、减慢心率等作用，可有效降低心肌氧耗而起到保护心脏的作用，还能减轻肾脏组织的纤维化，且长期治疗对肾功能无不利影响[1,6]。因此，α/β受体阻滞剂可达到保护心、肾等靶器官的目的[6,7]。
与传统β受体阻滞剂（包括第一代非选择性β受体阻滞剂和第二代选择性β1受体阻滞剂）相比，第三代α/β受体阻滞剂如阿罗洛尔作用较强，对高血压患者体内α和β受体有均衡的阻断作用，可抑制血管收缩紧张度上升所致的末梢血管收缩，表现出良好的降压效果，故其口服降压疗效优于卡维地洛和拉贝洛尔[8]。用药一般从小剂量开始，可根据患者年龄、血压、心率和心功能状况等适当增减剂量。
综上所述，肾性高血压是最常见的继发性高血压，临床上应在治疗过程中评估患者血压达标的获益和风险，并相应调整治疗方案。α/β受体阻滞剂如阿罗洛尔可有效控制肾性高血压患者的血压，且具有保护心、肾的作用，在高血压治疗中具有明显的优势和重要的临床应用价值。
周岩，江苏省中医院肾内科副主任医师。
2003年至2018年在东部战区总医院（原南京军区南京总医院）国家肾脏病临床研究中心工作。主要研究方向：IgA肾病、糖尿病肾病、慢性肾衰的诊治。擅长PD技术治疗急、慢性肾衰竭，完成PD手术近1500例。
江苏省医院学会血液净化中心分会第三届委员会委员；参加国自然、军队课题、多中心课题多项；实用新型发明专利1项；个人三等功1次，嘉奖3次；第一作者发表论著14篇(SCI 3篇)，第二作者发表论著10篇（SCI 1篇），综述、短篇12篇。参编著作2部。
参考文献：
中国医师协会肾脏内科医师分会,中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会. 中国肾性高血压管理指南2016(简版)[J]. 中华医学杂志,2017,97(20):1547-1555.
Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the non-dialysis chronic kidney disease patients[J]. Chin Med J (Engl). 2013;126(12):2276-80.
Middleton JP, Pun PH. Hypertension, chronic kidney disease, and the development of cardiovascular risk: a joint primacy[J]. Kidney Int. 2010;77(9):753-5.
Ninomiya T, Kiyohara Y, Tokuda Y, et al. Impact of kidney disease and blood pressure on the development of cardiovascular disease: an overview from the Japan Arteriosclerosis Longitudinal Study[J]. Circulation. 2008;118(25):2694-701.
Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies[J]. BMJ. 2009;338:b1665.
