文前寄语：很久以来，就想写写多个视觉聚合起来的科普。每个来访者，不仅仅是生物学个体，也是满荷社会、心理的角色。我们尝试从生物、社会、精神、灵性等角度，去理解一个丰盛且立体的人，尽量让每一场访谈，一次陪伴变得比较有质地。 --深圳大学总医院临床心理科 曾海燕
本次讨论的惊恐障碍疾病，多以躯体不适为主诉，特征性的反应为心慌心跳、呼吸困难，发作时伴有濒死感，相对一部分患者会寻求“120”帮助，属于精神科急性焦虑发作范畴！以案例方式呈现，多角度分析！感兴趣的可以去我们医院公众号去搜搜“https://mp.weixin.qq.com/s/wY1bmdQru0IEeruOm0ntWA”，此篇文案经过医院文宣王苏琦老师加工后发表于2022年，通过视频和文案的方式传播，阅读量达到3.4亿，也帮助不少人。此地提供的是原始版，加上文献的部分！
案例
尊尼，男，34岁，最近为头晕心慌心悸所困，一个月内呼叫2次救护车出诊，最近一次急诊查血压180/110mmHG，心率100次，排除心梗后，被转入心血管内科治疗，医生考虑高血压为症状性，且排除了相关的躯体以及脑器质性问题所致的高血压，最后建议尊尼看看精神科医师。尊尼万万没有想到要来看精神科医生，内科医生分析中有一句很有吸引力：情绪问题也可以引起高血压问题，情绪稳定后可以不用一直吃降低血压的药物。抱着试试看的态度，尊尼来到深圳大学总医院临床心理科门诊。
惊恐障碍的诊断
尊尼的疾病在精神科诊断体系（DSM-V）中考虑为“惊恐障碍“，共病躯体疾病“高血压”。惊恐障碍主要症状是惊恐发作，以濒死感和失控感为主症，即在没有外在危险的情境下，病人常体会到濒临灾难性结局的恐惧和害怕。伴有躯体不适感受，以心血管系统症状为主，轻者心慌、气短胸闷，严重时出现心悸、呼吸困难（类似溺水时的窒息感）或过度换气，部分患者伴有眩晕、口干、全身大汗等植物神经功能紊乱的症状。发作特点为突然反复发作，不可预测的强烈的惊恐体验一般持续5-20分钟，最长不超过1小时(Craske et al., 2010)。尊尼描述严重发作时感觉末日来临，心慌胸闷发作同时伴有四肢发麻，呼吸不畅，呼叫救护车达到医院的时候末日感基本消弭，符合惊恐发作时的感受和体征。大约30-50%的患者的惊恐发作和特定的情境有关：如密闭的空间、飞机上、开车时、人多的地方或者演讲的场合(Craske et al., 2010)，有“幽闭综合征、广场恐怖症”等称谓。这部分人或者至亲有可能遭遇车祸、飞机失事等经历。大部分人发作不分时间和地点，发作间隙期患者感受正常，但常常有对再次发作的担心，称为预期性焦虑。因为害怕发作带来的失控感，患者对公共场合常有回避行为，比如有些人出行尽量避免使用飞机，有些担心开车时肢体麻痹出现交通意外，不再继续开车等等。多数人因为担心发作时行为失控影响形象，或者无法得到有效照护，则选择尽量避免去超市、商场以及其它公共场合。部分患者发作之后依然残留紧张、担心以及心慌等情绪和躯体体验，患者对健康表现出过度关注，反复寻求医疗照管。比如尊尼，近1个月有2次呼叫120救护的经历，他在出院后就诊的科室达到6个：心血管内科、神经内科、中医科、皮肤科、骨科以及消化内科等，在来临床心理科就诊之前，尊尼在医疗的开销已经达到2万元左右。
上述的惊恐发作体验可以见于一些躯体性疾病，心梗、嗜铬细胞瘤、甲亢、物质或者酒精依赖/戒断综合征，低钾、低血糖、缺氧、酸中毒等疾病，惊恐障碍则是指排除上述的躯体和器质性疾病基础，以反复出现惊恐发作体验、对发作的预期焦虑以回避行为为主症，一次发作后，对再次发作的预期性焦虑以及回避行为超过1月超即达到诊断标准。惊恐障碍在成年人群中患病率为1.5%，年患病率为2.7%，终身患病率为4.7%(Craske et al., 2010)。大多数人会选择在在急诊和心血管内科就诊。
惊恐障碍的生物学机制
惊恐障碍属于脑功能性疾病，又称为急性的焦虑发作。和脑皮质-杏仁核-蓝斑核所在的情感环路功能障碍密切相关(Cui et al., 2016)。在我们脑干部位，有一个面临危机时的反应核团--蓝斑核（Locus Coeruleus，LC），简称蓝斑，是大脑合成去甲肾上腺素的主要部位。蓝斑核在接受额叶、杏仁核、海马、下丘脑等区域以及来自脊髓中继核团等的同时，也向上述不同脑区投射纤维发送信号。向下位脑区投射的核团包括主管躯体和内脏器官感受、运动的核团，急性焦虑发作时呈现的躯体感受和这些核团被激活存在关联。LC通过精密的信号输入和传出调控个体行为(Schwarz & Luo, 2015)。蓝斑产生的去甲肾上腺素对脑的大多部位具有兴奋性作用，保持清醒的状态，规避风险，保护个体免受伤害(Liang et al., 2021)。
位于大脑颞叶深处的杏仁核是调控负性情感的中枢，与脑内众多脑区存在广泛的功能连接，同时杏仁核内亚核团之间又形成内部联系，共同构成杏仁核神经环路，为杏仁核调控情感反应提供了精细的结构基础(Babaev et al., 2018)，它激活所产生恐惧情绪，提醒个体避开压力、悲伤和危险。
前额叶（prefrontal cortex, PFC）是大脑功能的执行中枢，与大脑其他部位相联系，负责对传入的信息进行加工、整合，并选择适当的情感和运动反应。对杏仁核和蓝斑核存在“自上而下”的抑制作用，上位脑区（额叶）和下位脑区（杏仁核-蓝斑核）之间相互制约，保持功能平衡(Lueken et al., 2014)。在应激暴露时，这种平衡被打破，前额叶对杏仁核的抑制作用减弱，杏仁核、蓝斑核功能变得亢进，进而引发过度焦虑等精神疾病(Poletti et al., 2015)。 慢性的应激下，杏仁核和蓝斑核的神经元功能敏化，即使是小的刺激也会诱发该部位脑区的过度放电，激活额叶皮质(Brinkmann et al., 2017)，而额叶皮质神经元也会因为频繁的激活出现神经元的功能衰竭，导致对下位脑的抑制效应减弱(Kühn et al., 2011)。对于惊恐障碍者而言，无论是基于情境促发或者自发，当额叶神经元被点燃的刹那，一场焦虑的磁暴便猝然来袭。
惊恐障碍的心理学机制
尊尼父母均在乡村，养育尊尼兄弟三人，尊尼系家中老二，也是唯一走出乡村的孩子，自小学业优秀，从老家到省会城市，再到香港、洛杉矶，尊尼本科读到博士以及博后，整整十余年的光景，他多在埋头苦读，晚间1点入睡。凭借全奖，无须家人额外的金钱支持。经济上勉力支撑导致他甚少交友和旅行。32岁时在高校的实验室获得一份工作。尊尼很珍惜钱，他在学业期间尽可能的不向家人求助，有工作之后终于可以回馈家人了，但为了避免额外的开销，他依然对社交抗拒，和科室的同侪无任何人情往来。尊尼后来也有了女朋友，没车没房以及极度节约的开销分手了2任，其后半年尊尼出现了惊恐发作，同时呈现出抑郁。
看起来分手似乎构成了尊尼惊恐发作的诱因，实质上尊尼的疾病早有端倪，从寒门鱼跃之始，尊尼即处于晚睡状态，保持更长时间醒觉是个体居于压力之下的初始反应，睡眠中的动物更容易被猎杀，而清醒则争取到逃离的机会。伴随个体的成长，个体和家庭分开，逐渐融入不同的社群，构建各类社会关系，关系虽然对个人发展有制约，但可以为个体的生存构建防御，人类成为地球上强大的生物群落，本源上是社会化协作结果，尊尼更像一只独狼在孤军奋战。无论是维持课业的优秀，还是拒绝融入的社会化生活，对于尊尼，都是挑战和消耗。课业成功在某种程度上为尊尼的消耗提供了补偿，工作之后这种补偿快乐减少，而社会化的挑战则变得显著。比如高校里的圈层和科研经费归属是有深度联系的，离开导师之后，尊尼感觉融入新的圈层变得好困难。此外他希望寻找的人生伴侣，对于低物质消费均无法适应。惊恐发作看起来是多年慢性应激的结局！
尊尼的治疗三阶段
在初始接触治疗的阶段，尊尼对焦虑的自我疗愈方式更有兴趣，比如光照治疗、正念和冥想、定期的中等程度的体育锻炼以及针灸理疗，也让医生见识到尊尼惊人的执行力。他的确放下了工作和不擅长的人际，每天在朝阳和夕阳里跑步一小时，回到老家每天2-3小时在溪边静坐冥想（发送给他正念音频）， 在那2个月尊尼没有出现过大的发作，小的发作也指日可数，但回到深圳不到2周，一切再复从前。
尊尼来门诊第二个阶段接受了心理治疗，他意识到慢性应激对大脑功能的影响，个人低物质消费理念行为和现实生活的匹配度，他似乎不再那么愤世嫉俗，对药物治疗也不再抗拒。观念质转源自晚间一次惊恐发作，他遵照医嘱舌下含服了阿普唑仑1粒，十来分钟后心慌胸闷逐渐平息，第二天醒来发现身体轻捷，头脑前所未有的澄明。对于认知治疗阶段介绍的情绪环路中，上下位脑的兴奋-抑制失衡有了体会。阿普唑仑是苯二氮卓类药物，激活GABA神经元，产生抑制效能，对于引燃的焦虑有扑火效应。
尊尼第三个阶段治疗是启动系统的药物治疗计划，基于成瘾性，苯二氮卓类主要在急性期阶段性使用，不建议长期使用。SSRI类药物是改善焦虑的主导性用药，后者通过阻止5-HT在神经元突触的再摄取来改善焦虑。5-HT、NE、GABA以及Glutamate递质-受体系统均参加焦虑抑郁发病机制，但系统之间的相互作用还是待解之谜。目前可以肯定的是NE-5-HT系统在蓝斑核和杏仁核亚结构之间的神经环路存在相互拮抗的效应，在临床呈现出改善焦虑的效果。
这是尊尼接触治疗的第六个月，他的惊恐再也没有发作 ，降血压的药物已经停用，每2月回访一次。 尊尼的自我总结如下：
1 自我疗愈的方式对惊恐障碍是有帮助的。
2 药物是治疗惊恐障碍临发作的重要治疗方式，可以让我更有质量的生活。
3 认知治疗稳定额叶皮质的功能，保持对生活以及自我状态的觉知，减少不必要的消耗。
尊尼状况稳定的另外一个重要的因素，是他遇到一个姑娘，同样是低物质欲望消费者，不买车、不买房、不生娃，有时候，爱是最好的灵药！
