肉芽肿性小叶性乳腺炎虽然不常见，但文献报告近年却有增加的趋势。临床特征为非哺乳期女性突发乳腺肿块，脓肿形成，继发窦道和溃疡，可反复发作或经久不愈。棒状杆菌感染可使病程变得复杂。经皮活检是主要的确诊方法，病理特征为以小叶为中心组织细胞的上皮样和多核巨细胞浸润的非干酪样肉芽肿伴微脓肿，但须做排除性诊断。根据不同临床表现、细菌学检查和病理学检查进行分类，随后可行手术、激素治疗后手术和抗分枝杆菌治疗以及免疫抑制剂治疗等分类处理。

肉芽肿性小叶性乳腺炎和导管周围乳腺炎是非哺乳期乳腺炎中最常见的两种炎症。近年来，肉芽肿性小叶性乳腺炎呈明显发病增多趋势。本文史晓光教授结合自己的的研究与经验以及相关文献，就肉芽肿性小叶性乳腺炎的诊断、鉴别诊断及处理原则进行重点阐述。

肉芽肿性小叶性乳腺炎的诊断与鉴别诊断

（1）临床特征

肉芽肿性小叶性乳腺炎的高发年龄为28～36 岁（20～50 岁），多发生于育龄经产妇女，未生育妇女一般不发病，除非长期服用利培酮类抗精神病药物或高催乳素血症者。肉芽肿性小叶性乳腺炎病变常位于单侧，以乳腺外周部位为多，发病初期肿块位于乳腺实质内，无痛或轻微痛，表面皮肤不红或微红，肿块质硬，边界不清，可与皮肤或周围组织粘连，伴同侧腋淋巴结肿大，但很少有恶寒、发热等全身症状。少数病例可能伴双下肢结节性红斑，提示4 型超敏反应。肉芽肿常在短期内病灶迅速增大，治疗不当常反复发作，脓肿或溃疡或皮下脓肿窦道形成，所以多数学者认为这些并发症为棒状杆菌感染所致。

影像学检查有助于评估病变范围，术前定位病变部位和数目，避免手术遗漏。超声检查图像特点为低回声肿块或混合回声肿块，可观察到脓肿波及范围和皮下脓肿特点以及导管扩张等征像。乳腺X 线可表现为片状或结节状，不规则影，可有长毛刺或索条状影，有时与乳腺癌的表现十分相似，鉴别困难。磁共振检查（MRI）则可因成像时间-信号强度曲线测量提供超声和乳腺X 线影像不能提供的发现。

（2） 病理学检查与诊断

肉芽肿性小叶性乳腺炎的诊治过程中,早期约有半数病人临床诊断为恶性肿瘤。

病理学检查可见切面弥漫分布粟粒至黄豆大小的暗红色结节，部分结节中心可见小囊腔。镜下表现根据疾病进程分为早期（炎症期）、中期（肉芽肿期）、后期（脓肿期）。早期病变病理学特点以终末导管小叶结构炎性反应，小叶萎缩，末梢导管有分泌物，周围间质淋巴细胞和浆细胞浸润为主，可见少许中性粒细胞和组织细胞；中期病灶区域逐步扩大，小叶导管结构不清，病灶中央出现上皮样组织细胞增生且浆细胞增多，多核细胞肉芽肿中央可见微脓肿形成；后期坏死区域逐步扩大，小叶结构融合，脓肿更明显，脓腔形成累及脂肪与皮肤。

我们可以根据病理学分析，将肉芽肿的病理学分为5 类。

1 类：是肉芽肿性小叶乳腺炎，主要是以小叶为中心的肉芽肿炎症，上皮样组织细胞伴或不伴巨细胞明显聚集，呈化脓性脂肪肉芽肿，无干酪样坏死；

2 类：GM 伴乳腺导管扩张，明显的导管和小叶周围炎症，约各占一半，均显示急性炎症包括化脓性肉芽肿和化脓性脂肪肉芽肿，至少有轻度导管扩张伴导管内泡沫组织细胞和凝结的脂质碎片；

3类：急性乳腺导管扩张伴化脓性肉芽肿，主要是导管周围炎症比小叶周围炎症明显，至少轻度导管扩张；

4 类：待分类的肉芽肿性炎症，组织中可见通常的各种化脓性肉芽肿证据，但因乳腺组织实质不够，不能确定炎症主要是以小叶为中心还是以导管为中心；

5 类：待分类炎症，此类病人FNA 或CNB有急性和慢性炎症证据，但无肉芽肿。

（3）鉴别诊断

肉芽肿以肿块为表现时酷似乳腺癌，只有通过病理学检查，可明确鉴别肉芽肿与乳腺癌，排除其他肉芽肿性疾病及可能疾病。

但对于同属非哺乳期乳腺炎的导管周围乳腺炎，因临床表现与病理学检查均有部分重叠，其鉴别诊断见表1 。但从临床特征和病变部位仍有区别，导管周围乳腺炎可见于各阶段妇女，未生育妇女也可发病，以乳头溢液为初期表现，常可伴有乳头内陷，病变如肿块、脓肿和窦道一般位于乳晕2 cm 以内。肿块常位于乳晕下，其长轴多与乳腺导管走行一致。多数肿块病史较长，变化缓慢，可持续静止在肿块期数月或数年，亦有突然增大或缩小者，但绝少有消失者。

大部分病人局部会出现皮肤潮红，肿块软化、疼痛或隐痛，但化脓期无明显跳痛，破溃后脓液中常夹有粉刺样物，并形成通向输乳孔的瘘管，经久不愈或反复溃破，有可能是非结核分枝杆菌感染造成，用抗分枝杆菌三联药物治疗或克拉霉素、利奈唑胺、亚胺培南等有效。但应注意病理学上导管周围乳腺炎也可有肉芽肿改变。

另外，结节病、罕见的乳腺放线菌病、肉芽肿性血管脂膜炎、脂肪坏死性肉芽肿、感染性肉芽肿和狼疮性乳腺炎等也要进行鉴别。