01概 念
胆囊结石是最常见的胆道系统疾病，是指发生于胆囊内的结石，主要为胆固醇结石、混合性结石或黑色素结石，可合并胆囊炎，是急腹症的常见病因。主要见于成年人，40岁以后发病率随年龄增长而增加，女性多于男性。
02胆囊的解剖结构
胆囊位于右季肋区、肝下面的胆囊窝内，稍露于肝前缘下方。其容积为40-60ml。胆囊形似梨形，分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈、胆囊管四部分。输胆管道是将胆汁自肝细胞输送至十二指肠肠腔的一系列管道，分为肝内和肝外两部分。肝内的胆小管汇入小叶间胆管，小叶间胆管逐渐汇合成肝左管、肝右管，二管出肝门后汇合成肝总管，肝总管和胆囊管汇合成胆总管。胆总管与胰管汇合成略膨大的肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。肝胰壶腹周围环形增厚的平滑肌称肝胰壶腹括约肌，可控制胆汁和胰液的排出。
03胆囊的生理功能
1、储存胆汁：人在没进食的时候，胆汁储存在胆囊内，当消化需要的时候，再由胆囊排出。同时又起到缓冲胆道压力的作用。肝脏每日分泌800-1000mI胆汁，大部分经胆囊浓缩后储存在胆囊内。
2、浓缩胆汁：金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质,由胆囊粘膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。
3、排泄胆汁：胆汁排出受体液因素和神经系统的调节，进食3~5min后，胆囊收缩素含量增加，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。
4、分泌功能：胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质，每天分泌的胆汁“产量”约为800-1000ml，在非消化期，胆汁经肝管转入胆囊内贮存；胆汁的主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管。在消化期，胆汁可直接由肝脏和胆囊大量排到十二指肠，促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收等。
5、调节胆管内压力：胆囊的另一重要功能是调节胆管内压力平衡作用，当肝内每天制造800-1000ml的胆汁，持续不断的排入胆囊和肝外胆道，并维持一定的压力，此时胆囊调节是一个重要因素。
6、免疫功能：胆囊还有分泌和免疫功能。胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能，胆囊成为肠道lg的主要供给来源，因而是具有保护性抗体的主要器官，这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。在食物消化过程中，有一个叫做胆囊的“装置”，它状似梨形，依附于肝脏下方，像“囊袋”一般，发挥着浓缩、储存胆汁等功能。肝细胞持续不断地工作，每天分泌的胆汁“产量”约为800-1000ml，在非消化期，胆汁经肝管转入胆囊内贮存；在消化期，胆汁可直接由肝脏和胆囊大量排到十二指肠，促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收等。
04胆囊结石的常见病因
1、缺少运动：长时间缺乏体力劳动或运动，可以是胆囊肌的收缩力下降，使胆汁排空延迟，容易引起胆汁淤积，胆固醇结晶析出，为形成胆结石创造条件。
2、肥胖：高脂肪、高糖类、高胆固醇饮食容易引起肥胖，同时肥胖是患胆固醇的重要基础。
3、不吃早餐：长期不吃早餐会使胆汁浓度增加，促进胆结石形成。坚持吃早餐，可以促进部分胆汁流出，降低一夜所储存胆汁的黏稠度，降低患胆结石的风险。
4、饭后久坐：可以影响胆酸的重新吸收，导致胆汁中的胆固醇与胆酸比例失调，胆固醇易沉积下来，形成胆结石。
5、肝硬化：肝硬化时体内雌激素水平较高、胆囊收缩功能低下、排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素可造成胆结石。
6、遗传因素：胆结石在胆固醇胆结石患者的近亲中更常发生。
05主要临床表现
1、腹痛：右上腹隐痛或不适是胆囊疾病的主要症状，甚至表现为右肩部或后背部放射痛，进食油腻食物后加重，使用解痉药可以缓解症状。其中胆绞痛是胆囊结石的典型表现，但只有少数人会出现。此外，在胆囊息肉、胆囊炎等疾病中也会出现类似症状。
2、消化不良表现：大多数的胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎等仅有轻度的类似消化不良样的症状，随着病情的加重或缓解症状可发生相应变化。主要表现为恶心、呕吐、腹胀、食欲不振、厌油腻、腹部饱满、腹泻等症状，可伴有反酸、嗳气、恶心，通常会被误认为“胃病”。
3、全身表现：急性胆囊炎、胆源性胰腺炎病情加剧的时候可出现乏力、不适、寒战、高热等全身炎症反应，此时往往提示病情较重。
4、皮肤和巩膜黄染：当胆囊结石或肿瘤压迫、堵塞胆总管，导致胆汁排出受阻，胆红素就会进入血液导致皮肤、巩膜变黄。另外，少数患者胆囊炎急性发作时也可出现皮肤、巩膜变黄，尿液颜色加深。
5、胆囊癌：多是由胆囊结石引起，最初可无任何特异性症状，也可以仅有腹痛、消化不良样表现等。晚期患者可能会伴有腹胀、不同程度的体重减轻、食欲差、贫血、肝大，甚至出现黄疸、腹水。
6、其他表现：黄色肉芽肿性胆囊炎或胆囊结石伴胆囊炎等疾病，当炎症影响胆囊周围组织（包括胃、十二指肠、横结肠、胆管等），可能会形成粘连、内瘘、肠梗阻、消化道出血等表现。
06胆囊结石的分型
1、按发病部位，胆结石可以分成胆囊结石、胆管结石（肝内、外胆管）三类。
2、按胆囊结石的成分可以分为胆囊结石、胆色素结石、混合结石三类。胆固醇结石：以胆固醇为主要成分，胆固醇的含量达70%~90%，质硬，椭圆形或多面形，外观淡黄，表面光滑，剖面呈放射状胆固醇纹路，核心色素较多，X线下不显影，占胆结石的50%，80%的胆固醇结石在胆囊内。胆色素结石：以色素为主，质软易碎，形状不规则，大小不一，棕黑色或棕红色，剖面呈多层状，无核心，含钙少，X线下多不显影，占胆结石的37%，75%在胆管内。
混合结石：胆红素、胆固醇、钙等多种成分混合，色泽，性状按其比例不同而不同，剖面呈层状，含钙多，X线下常显影，占胆结石的6%，60%在胆囊内，40%在胆管内。
07诊断措施
1、体格检查：医生会询问您的症状并进行身体检查。2、超声检查：这是诊断胆囊结石的标准检查方法，可以清晰的看到胆囊内是否存在结石。3、CT扫描或MRI：在某些情况下，医生可能需要进一步的影像学检查来确认诊断。
08胆结石的治疗措施
1、对无症状的胆囊结石患者，建议随访观察（随访内容包括体格检查、肝功能实验室检查和腹部超声检查，建议间隔 6～12 个月定期随访。胆囊癌高危人群需要间隔 3～6 个月定期随访。），不推荐预防性胆囊切除。
2、但如果存在以下情况，就算是无症状的胆囊结石也是建议行胆囊切除：① 腹部疼痛无缓解或反复发作，影响您的工作和生活；② 胆囊结石直径 ≥ 3 厘米，以及结石嵌顿于胆囊颈部；③ 胆囊结石合并胆囊息肉样病变，病灶≥ 1 厘米；④ 胆囊结石合并糖尿病（在糖尿病已控制时）或合并心血管症状者；⑤ 有胆囊癌家族史；⑥ 老年人和 / 或有心肺功能障碍合并胆囊结石者；⑦ 儿童胆囊结石，还伴随有遗传性球形红细胞增多症。⑧胆囊壁钙化或瓷性胆囊；⑨胆囊壁增厚（>3mm）即伴有慢性胆囊炎。
09其他关于胆囊结石的知识点
1、胆囊结石的预后怎么样？
答：胆囊结石预后较好，如果病情发展到需要行胆囊切除手术，也不用过于担心，胆囊切除手术是一个非常成熟的手术方式，而且大都是通过腹腔镜完成的。手术后患者通常能快速恢复，当然也有部分患者会在术后短期出现腹痛、腹胀、腹泻等，通过机体代偿及合理药物治疗后大都可以得到缓解或治愈。
2、不想手术，可以口服药物治疗吗？答：目前批准上市治疗慢性胆囊炎、胆囊结石等的药物，可能可以暂时改善部分症状，但并不能消除胆囊结石。若服用一段时间后经腹部超声检查无改善者建议停止口服药物治疗，积极采用外科治疗。现在主流的观点依然是不推荐药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等治疗胆囊结石。
3、胆囊手术最好的治疗方法是？
4、腹腔镜取石的适应症?答：1．胆总管结石：胆囊结石并发胆总管继发结石（LC+LCBDE），或原发性胆总管结石；原发性肝内外胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取石，无需行或胆肠内引流者；或胆总管结石并梗阻性黄疸或急性胆管炎。2．胆总管直径＞1.0cm；3．胆总管内结石为单枚或几枚；4．胆总管结石＜1.5cm。
5、腹腔镜取石的禁忌症？答：1．原发性肝内胆管结石，经胆道镜难于取尽结石或需行肝切除术者。2．胆总管下端狭窄，需行胆肠吻合术者。3．胆总管直径<1.0cm，腹腔镜下行胆总管切开可能造成严重副损伤和术后胆管狭窄。4．胆总管结石过大，取石网难于取出结石。5．腹腔内严重粘连，特别是肝门部严重粘连，胆总管无法解剖和显露。6．其他同开腹手术的禁忌症（不能接受手术治疗的各种情况，如严重心肺功能不全、凝血机制障碍等）。
6、切除胆囊会影响身体功能吗？答：有人误认为胆囊是分泌胆汁的，切掉会影响消化功能。事实上，胆汁是肝脏分泌的，术后定时吃饭、不大量摄入高脂饮食，切除胆囊后通常不会影响正常生活。
7、保胆取石术是否是更好的治疗方式？答：这个答案当然是否定的。考虑到保胆取石术术后复发率高，并且保胆术后的胆囊也被认为是胆囊癌的高危因素，因此，不推荐胆囊结石患者行保胆取石术。
中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会在其联合发布的《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》中明确提到，坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”、“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。
8、体外碎石适用于胆囊结石吗？答：体外震波碎石后，碎小结石排出胆道需要经两重关口：一是胆囊管，其直径只有2-4毫米，且存在螺旋状结构，不易让结石通过；二是胆总管末端Oddi氏括约肌，也难以让结石通过。一旦石头堵在胆囊管，可诱发胆绞痛甚至发展成胆囊炎；如果结石堵在Oddi氏括约肌，可能发生急性胆管炎或急性胰腺炎，造成病情加重，严重者危及生命。
10胆囊结石饮食注意
1、忌吃胆固醇较高的食物，如动物心、肝、脑、肠以及蛋黄等食物，减少食用高脂肪的肉类及海鲜。
2、忌吃不干净、含农药残留、蛔虫卵的蔬菜，少吃刺激性蔬菜，例如芥菜。据反映有不少胆结石患者进食豆制品会有饱腹感，建议少吃，例如豆浆、豆糕等。3、忌高脂肪食物，如猪油、油炸食品等，油多的糕点也不宜多吃，忌食辛辣刺激的调味品、烟、酒、咖啡等。4、宜吃富含维生素A或维生素K的食物:如橙子、杏仁、香蕉、苹果、核桃、花生、山楂、新鲜蔬菜等食物。
