根据最新版指南的建议，抗病毒治疗的指证进一步放宽，包括只要出现肝功能异常，出现肝硬化就要尽快开始抗病毒药物治疗，原因在于抗病毒治疗不但可以控制病毒的复制，减少对于肝脏的损伤，更重要的还是在于降低肝硬化、肝脏功能失代偿以及肝癌的发生率。

最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间。对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈。

 指南建议，依据血清HBV DNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因 素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需要启动抗病毒治疗；动态评估比单次检测更有临床意义。  血清HBV DNA阳性的慢性HBV感染者，若其ALT持续异常（>ULN）且排除其他原因导致的 ALT升高，均应考虑开始抗病毒治疗。存在肝硬化的客观依据，不论ALT和HBeAg状态，只要可检测到HBV DNA，均建议进行积极 的抗病毒治疗。对于失代偿期肝硬化者，若HBV DNA检测不到但HBsAg阳性，建议行抗病毒治疗。

ALT水平是评估肝脏炎症活动最常用的实验室参数。因此ALT水平正常的慢乙肝患者常常被忽略，很多人认为这部分人群肝脏病变并不严重。然而，大量研究表明慢乙肝患者肝脏炎症的严重程度并不总是与ALT水平一致，临床上发现这部分人群仍有肝组织学进展。

近日南京大学医学院附属鼓楼医院吴超教授团队在Hepatology Communications上发表了一项研究（该研究也发表在近期AASLD2021摘要上 ），结果表明ALT正常、HBV DNA可检测到且无显著肝纤维化的慢乙肝患者存在显著肝脏炎症的比例仍然较高。

无独有偶，最近，北京大学第一医院王贵强教授团队发表在Journal of Clinical and Translational Hepatology上的荟萃分析结果进一步证实了这一事实：ALT正常的初治慢乙肝患者中，约有1/3的患者出现明显的组织学改变，有些甚至出现肝硬化。

前不久，庄辉院士团队也发表了相关文章，结论相似 。ALT虽然在评价慢性肝病方面具有简单、快速的优势，但影响血清ALT浓度的因素太多，反映肝脏炎症的特异性并不高。

因此，对于ALT正常，HBV DNA升高但无其他抗病毒治疗指征的慢乙肝患者，建议进行肝活检，以排除明显的肝脏组织学进展；若符合指南的治疗指征，则应积极进行抗病毒治疗，防止肝组织学进展。千万不要掉进转氨酶正常，就不需要抗病毒治疗的误区！