笑气，又称一氧化二氮（N2O），是一种无色、无味、稍带甜味的气体。临床上作为一种吸入性镇痛麻醉剂，常用于产科分娩镇痛、无痛人流、胃肠镜检查及牙科领域等，有抗焦虑、镇痛等作用。现在越来越多的年轻人追求使用笑气后的欣快感，滥用笑气，导致中毒，甚至出现不可逆性神经损害。但我们对笑气的不良反应了解尚少，因此易造成临床漏诊。本文为大家揭开“笑气”的神秘面纱。

发病机制

➤N2O将维生素B12（钴胺素）钴原子从1+的活性形式氧化为3+价态的无活性形式，从而生成无活性的甲基钴胺素（细胞内维生素B12的活性形式和辅酶A蛋氨酸合酶）。缺乏维生素B12会导致神经损伤，首先，维生素B12是同型半胱氨酸转化为蛋氨酸和四氢叶酸的重要辅因子，使甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸，再将同型半胱氨酸转变为甲硫氨酸（蛋氨酸），维持神经髓鞘的产生与代谢，也是核酸代谢的重要辅因子之一；其次，维生素B12代谢失活导致髓鞘蛋白甲基化失败，导致轴突肿胀，最终轴突消失。

➤脊髓受累部位的神经病理学改变主要包括起初神经细胞轴突周围髓鞘的肿胀和随后的髓鞘脱髓鞘和轴突变性。

➤此外，N2O会抑制黄嘌呤和单胺（多巴胺、去甲肾上腺素和血清素）的合成和释放，从而影响细胞因子平衡，引起脑缺氧和酸中毒。

临床表现

肢体无力麻木、四肢手套/袜套样痛觉减退、步态不稳（如踩棉花感，闭目或在黑夜中行走困难）是常见的临床表现，通常下肢受累重于上肢，晚期周围神经病变较重可出现四肢肌力及肌张力下降、括约肌功能障碍。少见临床表现还有幻觉妄想、记忆力下降及皮肤色素沉着等。

辅助检查

➤血清学化验：血清VitB12水平下降、同型半胱氨酸水平的升高，可伴有巨幼细胞贫血。

➤肌电图：同时累及运动纤维及感觉纤维，混合的轴突和脱髓鞘性神经病改变是其典型的肌电图表现，下肢损害程度较上肢为著，运动轴索较感觉轴索更易受损。

➤脊椎MRI：主要累及脊髓的后索，后、侧索同时受累者相对少见，一般无单纯侧索受累。病变多呈条状，T1WI低信号，T2WI高信号，呈倒“V”，“三角形”或“卵形”形状。

鉴别诊断

1.铜缺乏性脊髓病：是一种因缺乏铜而引起的神经退行性疾病。其主要病理改变为脊髓后索、侧索和周围神经的变性，本病起病隐匿，部分患者有胃肠手术史，主要临床表现为感觉性共济失调，一般临床表现为麻木和步态障碍。脊髓MRI表现为颈胸后、外侧索信号异常，实验室检查血清铜、24h尿铜、血清铜浆蛋白明显降低易区分鉴别与N2O所致的脊髓病变。临床工作中可将铜离子代谢的相关实验室检查作为筛查指标。

2.脱髓鞘疾病：多发性硬化，空间和时间多发性为临床特征，空间多发性是指病变部位的多发，多见于大脑、脑干、小脑、视神经和脊髓等部位，时间多发性是指疾病的发作有缓解-复发交替的特征；视神经脊髓炎：多以视神经和脊髓同时或相继受累为临床特征，AQP4抗体阳性；治疗上予以激素或免疫球蛋白治疗有效，可借助血清维生素B12浓度正常、脑脊液中寡克隆IgG区阳性等特点予以鉴别。

3.周围神经病：常常表现为肢体远端肌无力和萎缩，和感觉损害（特别是以远端为主，呈手、袜套样分布），周围神经病无脊髓后索和或脊髓侧索损害的表现，无贫血及维生素B12缺乏的证据。

4.急性脊髓炎：急性起病，病前1-2周常有发热，首发症状多为双下肢无力，进而发展脊髓横贯性损伤症状，以胸髓最常受累，胸部MRI检查显示脊髓增粗，酷似髓内肿瘤，胸部MRI检查可鉴别。

治疗及预后

➤治疗：治疗方案包括停止接触笑气、戒酒和补充高剂量维生素B12，先静脉注射或肌肉注射（500-1000μg/d），4周后改为口服，加速修复变性的神经髓鞘。补充药物包括维生素B1和叶酸。加强肢体功能锻炼，如针灸、理疗、康复训练及高压氧等治疗。

➤预后：对治疗的反应与受累范围和治疗开始时间明显相关，早期治疗的患者总体预后良好，神经系统症状大多可以恢复，仍有少部分患者遗留感觉障碍及肢体乏力；而病程后期疗效较差，肢体瘫痪2年以上者疗效更差。若不经治疗，患者的神经系统症状会持续加重，甚至死亡。