病例介绍
患者王某，男，35岁，研究生学历，主因“头晕，记忆力减退2月”入院。
病史：2月前出现头晕，走路不稳，记忆力减退，常记不清东西放置地方，常丢东西，不能胜任工作。无言语障碍，无头痛、恶心、呕吐。无发热。病情进行加重，近1月病情加重，说话少，不与人交流。CT提示颅内多发片低密度影，考虑脱髓鞘病变。
6月前患者因牙龈疼痛一直服用甲硝唑（0.2-0.4 g/次，3次/d），先后服用720片。
神经系统检查：
神志清，精神不振，言语不清晰、不流利，记忆力、计算力、定向力检查配合不良。
双上肢肌力5-级，左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，肌张力正常，无不自主运动。
双侧指鼻试验、快速轮替动作、跟-膝-胫试验均异常，双侧肱二、三头肌腱及桡骨膜反射（+），双侧膝腱反射、踝反射（++）。
双侧Babinski征（+），双侧Chaddock征未引出。颈部无抵抗，Kernig征阴性。
颅脑MRI平扫示双侧小脑齿状核、脑干、颞叶、内囊后肢、胼胝体压部及放射冠T2WI及液体衰减反转恢复（FLAIR）序列呈均匀高信号影。考虑长期服用甲硝唑引起的中毒性脑病可能，停用甲硝唑并给予对症支持治疗9 d后症状明显好转出院。随访3个月患者记忆力明显好转。
双侧小脑齿状核T2WI及液体衰减反转恢复（FLAIR）序列呈均匀高信号影，脑干、颞叶T2WI及液体衰减反转恢复（FLAIR）序列呈均匀高信号影：内囊后肢、胼胝体压部T2WI及液体衰减反转恢复（FLAIR）序列呈均匀高信号影，侧脑室旁、放射冠T2WI及液体衰减反转恢复（FLAIR）序列呈均匀高信号影。
结合该患者病史、临床症状、颅脑MRI表现及停用甲硝唑后症状明显改善，诊断为甲硝唑脑病（Metronidazole-Induced Encephalopathy，MIE）。
讨论
甲硝唑说明书表明其可引起神经系统症状，如头痛、眩晕、肢体麻木、共济失调、多发性神经炎等，大剂量可致抽搐。尽管如此，甲硝唑引起的中毒性脑病却鲜为人知。甲硝唑引起的脑病，是由于长期使用甲硝唑引起的不良影响，60%左右是小脑功能障碍，23%左右是精神状态的改变。
典型的临床表现如恶心、呕吐、头痛、动作不协调、构音障碍，步态不稳，四肢感觉异常等，MRI常提示脑部出现多个病变信号。停止用药多数是可以好转的，研究表明，甲硝唑脑病与长期、高累积剂量使用甲硝唑治疗有密切的关系。累积剂量＞20 g，本患累积剂量130g甲硝唑引起脑病的平均时间是68天，平均日剂量为1480mg，本患口服药物至发病120天，平均日剂量为1200mg.
甲硝唑脑病的首选检查方法为头颅MRI，可见特征性病灶分布。典型病变区域位于小脑齿状核、中脑、脑桥被盖、延髓背侧及胼胝体压部，通常双侧对称受累；其他区域包括大脑半球的白质和下橄榄核等。小脑齿状核对称性病变常用来区分其他原因引起的脑病。本例患者病变对称性累及双侧小脑齿状核、脑干、颞叶、内囊后肢、胼胝体压部及放射冠与之前文献报道相符。
甲硝唑脑病的发病机制尚不明确。血管源性和细胞毒性水肿、线粒体功能障碍、甲硝唑中间代谢产物结合神经细胞核酸以及修改小脑和前庭的γ-氨基丁酸受体是其可能机制。甲硝唑的代谢中间产物为一种维生素B1类似物，可抑制维生素B1焦磷酸化，导致肠道吸收维生素B1减少。有学者认为，甲硝唑脑病与韦尼克（Wernicke）脑病存在一定的共同病理生理途径。
甲硝唑脑病的临床症状具有可逆性，及时停药后可消失。因此，部分学者认为，该病从本质上看是可逆的轴突水肿过程，而不是脱髓鞘过程。甲硝唑脑病主要的鉴别诊断包括其他中毒性脑病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、代谢性脑病等。其中Wernicke脑病是最需与甲硝唑脑病鉴别，也是最难鉴别的疾病，因为两者具有相似的临床表现和影像学特征。
治疗尽早停用甲硝唑及给予支持治疗是针对甲硝唑脑病唯一行之有效的措施，并给予维生素B1、维生素B12营养神经治疗。大多数甲硝唑脑病患者停药后症状可以得到改善，影像学也可出现好转。
参考文献：
