【一般资料】
女性，69岁，农民

【主诉】
左侧面部麻木1天

【现病史】
患者今日上午07:40左右吃过早饭后开始出现左侧面部麻木，以左侧口角周围为主，眼部以上及耳周无麻木，闭眼正常，饮水正常，自觉近几日有心悸不适，无言语不清，无肢体麻木、无力，无头痛，无恶心、呕吐，无黑蒙、晕厥，无四肢抽搐，无神志不清，无视物旋转、视物双影，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便失禁，无腹痛、腹胀、腹泻，无发热、咳嗽、咳痰，于08:46至我院急诊就诊，测血压148/90mmHg，查血细胞分析、C反应蛋白：正常。心肌标志物：肌红蛋白79.10ng/ml。B型钠尿肽前体：正常。快速生化：随机血糖7.77mmol/l，尿素7.9mmol/L，谷草转氨酶47u/L，肌酸激酶178u/L，电解质正常。凝血功能：正常。新冠病毒核酸：阴性。09:43查头、胸部CT示：皮层下动脉硬化性脑病（腔隙灶、脑萎缩、脱髓鞘），建议MRI进一步检查；右侧额骨局部骨质增生硬化，请结合临床；两肺纹理增强，右肺上叶、左肺下叶实性结节，建议结合临床及隔期复查；扫及包括上腹部：脂肪肝。头颅MRI评价，未发现急性病灶；急诊予以阿司匹林肠溶片、天麻素、倍他司汀、乙酰谷酰胺治疗；为进一步诊治，拟诊“脑血管病”收入院。

【既往史】
诉有白内障病史；否认高血压、糖尿病、胃溃疡、胃出血、冠心病等疾病史。

【查体】
T:36.2℃，P:78次/分，R:19次/分，BP:126/70mmHg。神志清楚，言语清，无智能减退，记忆力、计算力、定向力正常。右利手。无失语。颅神经检查：嗅觉正常，近视力及远视力可，初测视野正常。眼睑无下垂，无斜视，眼球无凸出及凹陷，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，位置居中，光反射灵敏，调节反射正常。眼球运动正常，无复视，无眼震。面部感觉正常，角膜反射双侧对称存在。颞咬肌无萎缩，咀嚼肌肌力正常。下颌居中，张口有力，下颌反射正常。双侧眼裂对称，双侧鼻唇沟对称，气传导、骨传导、Rine试验尚可。软腭运动正常，咽反射尚可。耸肩有力，转颈有力，伸舌居中。舌肌无萎缩，舌肌无颤动。运动与共济：肌营养正常，四肢肌张力正常，叩击性肌强直反射正常。无不自主运动，无肌束震颤。肌力：四肢肌力5级，双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验检查尚可，闭目难立征检查尚可，反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射（++），Hoffman征阴性。掌颏反射阴性。腹壁反射上（＋），中（＋），下（＋）。膝反射，踝反射（++）。髌阵挛、踝阵挛阴性。双下肢病理征阴性。感觉：刺痛觉、位置觉、振动觉、运动觉正常。皮层复合觉正常。植物神经机能：霍纳征阴性，皮肤营养正常，泌汗正常，皮肤划痕试验阴性，括约肌正常。脑膜刺激征：颈软，克氏征、布鲁津斯征阴性。NIHSS评分：0分；洼田饮水初筛试验示无明显吞咽功能障碍。

【辅助检查】
2021/05/18我院急诊查血细胞分析、C反应蛋白：正常。心肌标志物：肌红蛋白79.10ng/ml，B型钠尿肽前体：正常。快速生化：随机血糖7.77mmol/l，尿素7.9mmol/L，谷草转氨酶47u/L，肌酸激酶178u/L，电解质正常。凝血功能：正常。新冠病毒核酸：阴性。09:43查头、胸部CT示：皮层下动脉硬化性脑病（腔隙灶、脑萎缩、脱髓鞘），建议MRI进一步检查；右侧额骨局部骨质增生硬化，请结合临床；两肺纹理增强，右肺上叶、左肺下叶实性结节，建议结合临床及隔期复查；扫及包括上腹部：脂肪肝。2021.05.21头颅MRI： 1.轻度皮层下动脉硬化性脑改变（脑萎缩、脱髓鞘）； 2.CE-MRA示：右侧椎动脉纤细，颅内动脉轻度硬化改变。2021.05.22颈椎MR： 1.颈5-6、颈6-7椎间盘向后突出； 2.颈椎骨质增生。

【初步诊断】
腔隙性脑梗死

【诊断依据】
患者老年女性，69岁，因”左侧面部麻木1天“入院。表现为昨日上午07:40左右吃过早饭后开始出现左侧面部麻木，以左侧口角周围为主，眼部以上及耳周无麻木，闭眼正常，饮水正常，自觉近几日有心悸不适，无言语不清，无肢体麻木、无力，至我院急诊，查头部CT：皮层下动脉硬化性脑病（腔隙灶、脑萎缩、脱髓鞘）。头颅MRI评价：未发现急性病灶；收入院。目前患者左侧面部麻木有好转，但仍存在，故目前考虑腔隙性脑梗死。

【鉴别诊断】
1.动脉夹层相关性卒中：颈动脉和椎动脉夹层是导致TIA和卒中的相对常见的原因，尤其在年轻患者中。严重的头颈部创伤可能导致动脉夹层，但是有大约一半是自发性的或由轻微损伤所致。动脉夹层可导致缺血性卒中，表现类似脑栓塞，需查MRI和MRA或CTA明确诊断。 2.卵圆孔未闭（PFO）相关性卒中：PFO是房间隔的胚胎性缺损，伴有或不伴有房间隔动脉瘤。PFO会显著增高高危患者的卒中风险，需查食道超声心动检查或TCD发泡试验可鉴别。

【诊治经过】
入院后予以： 1.II级护理,洼田饮水试验评估,低盐饮食,测血压、心率qd,陪护1人,急性期康复锻炼，预防深静脉血栓形成,控烟及健康教育,防跌倒；2.药物上予以：二级预防：肠溶阿斯匹林(拜耳)，阿托伐他汀钙片；营养神经：腺苷钴胺；改善头晕症状：天麻素；改善循环、扩血管：注射用曲克芦丁(布瑞金)，注射用血栓通(冻干)，倍他司汀，尼麦角林；等治疗。症状逐渐好转，精神状态可，住院13天，经上级医师查房后准予出院.

【诊断结果】
腔隙性脑梗死

【分析总结】
此例患者面部麻木来院就诊，完善头颅磁共振及ct后未见明显异常，考虑腔隙性脑梗死，经过治疗好转。造成面部麻木的原因较多，常见有以下几点： 1.感染性因素：比如由感染引起的面部组织损伤或者面部神经发炎，比较常见的有三叉神经炎症；2.神经压迫：比如三叉神经压迫会出现面部麻木的症状，此外颈椎病变一部分也会压迫到三叉神经，从而引起面部麻木的症状； 3.血管病变：比如有血管硬化、狭窄、斑块的患者容易造成大脑缺血、缺氧，从而出现面部支配区域的缺血、缺氧，表现为麻木症状； 4.内分泌代谢因素：比如存在电解质紊乱、低血糖、贫血等因素，也会造成面部的麻木症状，需要纠正相关疾病来改善症状； 5.系统全身因素：比如甲状腺功能低下或者甲状腺功能亢进，睡眠障碍以及植物神经功能紊乱等精神因素，也会造成面部的麻木症状。需要根据系统检查，明确病因后进行对因治疗。