病例介绍

患者，男性，54岁

主诉：头晕双下肢无力1月。

现病史：患者于入院1月前上班过程中突然出现头晕，双下肢无力，尚可行走，无言语欠利，无上肢无力，无恶心呕吐，症状持续存在，就诊于当地医院行头颅核磁提示左侧额顶叶多发脑梗死，左侧颈内闭塞。

给予抗血小板聚集、他汀类药物、改善循环，营养神经等对症治疗，病情好转后出院。出院后规律口服“阿司匹林肠溶片 100ng/片，氯吡格雷片 75mg/片”及他汀等药物，但仍有间断头晕症状，遂入住我院。发病以来，精神食欲睡眠可，大小便正常。

发现“高血压病”1月，血压最高180/120mmHg，近日口服“坎地氢噻片”，血压可控制在120/80 mmHg左右。

既往史：否认糖尿病及其他疾病史。

个人史：吸烟10年，平均10支/日，已戒烟10年。偶有饮酒。

查体：神清语利，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，四肢肌力均5级，肌张力正常，双侧巴氏征未引出，无明显神经系统阳性体征。NHISS评分：0分；mRS评分：1分。

入院后行头颅DWI示:左侧额顶叶多发急性脑梗死。头颅MRA示（图1b）:左侧颈内动脉闭塞。

全脑血管造影示：左侧颈内动脉闭塞，左侧颈外动脉通过眼动脉向颅内左侧大脑中动脉代偿供血，左侧后交通动脉开放，向左侧大脑中动脉代偿供血。

颈动脉高分辨核磁示：左侧颈内动脉颈段、岩段、破裂孔段、海绵窦段闭塞，管壁呈弥漫性明显强化。

HDMRI

脑灌注检查示：左侧大脑半球灌注明显降低。

诊断：左侧额顶叶多发脑梗死 左侧颈内动脉闭塞 高血压病

入院后先给予双抗、他汀等对症治疗，待DWI所示：急性病灶吸收后，行左侧颈内动脉闭塞再通术。

手术方式：全麻下行左侧颈内动脉闭塞介入再通术。

手术预案： 

1、患者持续头晕，伴有左侧额顶叶脑梗死病灶，与左侧颈内动脉闭塞导致颅内供血不足有直接关系，尽管后循环有代偿，但代偿不足。手术指征明确。

2、此患者颈动脉闭塞分型属于A型，易开通。

3、术中微导丝携微导管通过闭塞段，确定真腔，以避免进入夹层，导致手术失败，甚至出现并发症。

4、先小球囊缓慢扩张，避免血栓或斑块脱落，导致脑梗死。

5、术后严格控制血压，避免高灌注。

6、术前与患者家属交行清楚手术风险，征得其理解与同意。

介入手术过程：

➤全麻妥后，常规消毒铺单。以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，留置8F动脉鞘，全身4000单位肝素化。0.035in泥鳅导丝引导8F Guiding置于左侧颈总动脉近分叉部。

造影后，在侧位路图下0.018in V18导丝引导rebar18微导管，小心通过左侧颈内动脉闭塞段，通过时略有阻力，但较顺利通过，微导管置于颈内动脉末段，微导管造影确认真腔后，更换0.014in Transend 300cm微导丝，路图下经微导管将导丝送入左侧大脑中动脉M2段，撤出微导管，留置微导丝。

➤路图下经微导丝由上至下分别用Trek2.0mmx8mm、塞诺2.5mmx10mm、PTA 3.0mmx20mm球囊进行预扩张。

➤造影复查见左侧颈内动脉再通。

➤随后在路图下，由上至下依次从海绵窦段置入3枚3.0mm*18mm雷帕霉素洗脱支架，至颈内动脉岩骨端下段。后继续依次释放Apollo3.5mmx13mm，3.5mmx18mm ，4.0mmx18mm 球囊扩张支架贴壁于颈内动脉颈段。

造影见左侧颈内动脉支架内通畅，但起始段中度狭窄。后用PTA 5mmx30mm球囊扩张狭窄段，于颈内C1段置入Precise 6mmx40mm支架，于颈内起始段置入8mmx30支架，所有支架与支架之间重叠1-2mm左右。

➤造影见左侧颈内动脉再通，颅内大脑前动脉及大脑中动脉主干及其分支显影良好，前向血流通畅3级。

➤术后患者神清语利，头晕症状明显缓解，四肢肌力正常，无任何神经系统功能障碍。

➤术后复查头颅CT、DWI示：

未见水肿及出血，无新发脑梗死灶。

➤复查脑灌注检查示：

左侧大脑半球灌注明显好转。

➤行头颈CTA示：

左侧颈内动脉支架形成好，支架内血流通畅，颅内血管显影良好。

术者体会

颈内动脉闭塞( internal carotid artery occlusion, ICAO)，是导致缺血性卒中的重要因素之一。通常认为闭塞时间超过 4 周的称为慢性颈内动脉闭塞 （chronically occluded internal carotid artery, COICA）。

颈动脉闭塞往往见于颈动脉狭窄基础上的血栓形成或粥样斑块进展性增厚致使官腔闭塞、突发血管夹层病变、斑块或栓子脱落栓塞所致，或者炎性血管病变持续进展而成。

发病病因：常见动脉粥样硬化、夹层，其他少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、放射或辐射和颈动脉手术等。

颈动脉闭塞按照闭塞阶段及位置，一般分为A、B、C、D四型：一般A型最易开通，风险小，并发症少；D型最难开通，且易出现并发症，风险较大。

对于颈动脉慢性闭塞介入再通手术本中心经验如下：

（1）有血流动力学障碍的慢性头颈血管闭塞患者可能从血管再通中获益。

（2）血管再通术前应进行包括颈动脉超声、CTA、DSA、磁共振斑块分析等综合评估，以预判手术成功率、围手术期风险、远期再闭塞率等。

（3）闭塞远端在床突段及以上的非局限闭塞者的成功率低、并发症多、 远期再闭塞率高，不建议尝试血管再通。

（4）无血流动力学障碍的头颈部血管慢性闭塞不建议尝试血管再通。

（5）闭塞段在床突段及以上的局限闭塞或床突段以下的长阶段闭塞，经评估成功率高的可尝试血管再通治疗。

请大家提出宝贵意见和建议，以进一步学习提高。