病例资料

女性，59岁，因“意识模糊伴左侧肢体活动不灵1 h”入院。既往心房颤动病史5年，脑梗死病史5年，不规律服用抗凝药物。术前mRS评0分。

神经系统检查

BP:156/75mmHg，嗜睡，房颤心率，构音障碍，双眼同向右侧水平凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分16分。

实验室检查

Glu: 6.1mmol/L，INR: 0.96R。

影像学检查

立即完成CT+CTA+CTP并RAPID软件评估：ASPECTS评9分、CTA示右侧颈内动脉闭塞，前交通动脉开放、核心梗死体积65mL，缺血半暗带193mL，Mismatch比4.0。

初步诊断

1.急性右侧颈内动脉栓塞性脑梗死
2.心房颤动

诊疗经过

按0.9mg/kg rt-PA启用静脉溶栓桥接血管内治疗，进入介入中心时意识障碍加重为昏睡。立即丙泊酚+右美镇静神经镇静麻醉，改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉置入8F动脉鞘，快速完成脑血管造影。

依据DSA所见第一诊断修正为：急性双侧颈内动脉栓塞，因R-CCA通路过度迂曲，故拟首先开通L-ICA。6F长鞘+6F NAVIEN（115cm）到达左侧颈内动脉，微导管XT-27 +微导丝Synchro2（300cm）进入大脑中动脉，NAVIEN跟进，冒烟示远端血流通畅；释放Solitaire FR（6.0mm×30mm），采用SWIM技术，抽取栓1次，取栓大量暗红色血栓，ACA、MCA血流恢复，后交通微栓子逃逸，mTICI 3级。同样操作技术开通右侧颈内动脉，取栓1次，亦取出大量暗红色血栓，术中见微栓子逃逸至R-M3，mTICI 2b级。C臂CT示右侧基底节区造影剂少量渗出，无出血征象。

预后与结局

患者术后进入NICU，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧病理征阳性。术后6h复查颅脑CT示右侧脑组织肿胀、侧脑室受压。

术后19小时MRA示颅内大血管血流通畅，DWI与T2示颅内大面积缺血、水肿灶。术后22h出现，深昏迷，左侧瞳孔直径3mm、直接及间接对光反射迟钝，右侧瞳孔直径3.5mm、直接及间接对光反射消失；GCS评5分。考虑颞叶钩回疝形成。

随即颅脑CT示右侧大脑半球占位效应显著。对于双侧颈内动脉闭塞还有很多问题值得探讨：

①双侧颈内动脉急性闭塞血管内治疗是否可行？

双侧颈内动脉急性闭塞患者，往往侧支循环被破坏完全，尽早血管再通更显重要，然而表中Larrew等研究者仅用32min成功实现双侧TICA血管再通，患者仍因脑水肿死亡。

本例患者血管虽及时成功再通，也死于大面积脑梗死。因此，推测由于缺少必要的侧支循环，急性双侧颈内动脉闭塞开通可能难以获益，仍需更多临床研究证实。

②如何实现双侧闭塞血管快速再通？

血管再通时间越短，缺血脑组织体积愈小，患者临床获益率越高。血管开通效率与手术者经验、取栓策略、取栓器械等因素密切相关。

国内教授等提出双侧股动脉入路，由两组医师同时实施双侧前循环血管内治疗，依期尽早实现双侧开通。双侧股动脉穿刺由两组取栓医师同时操作被证实是可行的，然而受限于取栓医生数量与国内介入高职耗材费用支出，真实世界中单侧股动脉入路序贯取栓更常见。

本例患者尽管双侧颈内动脉均于时间窗内成功再通，优先开通的左侧颈内动脉（后闭塞）无严重脑梗死发生，较早闭塞的右侧颈内动脉延迟开通，出现了严重大面积梗死，并导致形成脑疝。因此对Willis环完整并且软膜侧支代偿开放患者，优先开通首发症状侧的颈内动脉，可能因较早缺血的脑组织得以挽救而获益。

由于双侧颈内动脉急性闭塞脑组织缺血面积大，病情凶险，相关文献和经验较少，还有待进一步研究制定合理的取栓策略。