女性，78岁，因意识障碍5小时入院。患者于5小时前被家属发现意识不清，伴言语不能，伴右侧肢体活动不灵，急来我院就诊。既往乳腺癌术后1年，伴肺部、颅脑转移。

神经内科查体：血压：102/67 mmHg。意识不清，言语不能，双眼左侧凝视，双侧瞳孔等大形圆，直径约3 mm，对光反射迟钝，颈软，四肢查体不合作，痛刺激左侧肢体可见活动，右侧肢体未见活动，右侧病理征阳性，NIHSS评分：30分。实验室检查：血清学D二聚体升高（＞20 μg/ml）。

影像学检查：颅脑CT平扫+CTA+CTP示：双侧基底节区腔隙灶，左侧颈内动脉颅内段、左侧大脑中动脉显影淡，左侧椎动脉显示不清。双侧肺部CT示：右肺中心型肺癌并双肺多发转移可能。

诊疗经过：

脑血管造影见左侧颈总动脉大量栓子影，血流纤细。8F导引导管于左侧颈总动脉，再次造影见部分栓子逃逸至颈外动脉，致使颈外动脉闭塞。经导引导管送入保护伞至左侧颈内动脉C2段远端保护，逐渐回撤导引导管并给予负压回抽，抽出大负荷量栓子，再次造影示左侧颈外动脉血流恢复，颈总动脉血栓清除。

行左侧椎动脉造影见左侧椎动脉弓上起源，远端血流不通，因术前CTA左侧椎动脉未见显影，CTP示后循环未见明显核心梗死区及低灌注区，术中考虑左侧椎动脉为慢性闭塞，且右侧椎动脉造影见血管显影良好，远端基底动脉通畅，结束手术。

术后患者仍意识不清，立即给予替罗非班抗血小板治疗，术后8小时复查颅脑CT示：左侧枕顶叶大面积脑梗死）。术后24小时颅脑MRI+MRA示：双侧额枕顶叶、左侧颞岛叶、左侧基底节区、左侧丘脑、左侧脑室体旁、脑干、双侧小脑多处新发脑梗死灶。左侧椎动脉未见显示。

结合患者病史及影像学表现，考虑为癌症相关性高凝性急性缺血性梗死，即特鲁索综合征（Trousseau Syndrome, TS）, 24小时后因脑梗死面积较大，低分子肝素出血风险高，给予阿加曲班10 mg静脉泵入Q12H抗凝治疗。

术后患者神经系统症状逐渐好转，术后10 d神志转清，左侧肌力正常，右侧肌力3级，但肺部感染严重，虽积极给予抗感染、气管切开等治疗，术后2月仍因呼吸衰竭死亡。

本患者为恶性肿瘤伴多发转移患者，术前mRS0分，血管内治疗意愿强烈。血栓形成部位：

①左侧颈总动脉，术中吸出大量栓子；

②左侧椎动脉急性栓塞，依据为术后颅脑MRI示双侧小脑多发梗死；

③DVT，尽管已给予患者充分的气压治疗和抗凝，72小时后双下肢静脉超声仍提示左侧小腿肌间静脉血栓形成。

另外本患者入院时D二聚体（＞20 μg/ml）,入院后48h、85h和10d各复查D二聚体分别为（4.89 μg/ml）、（4.99 μg/ml）和（6.92 μg/ml）。结合病史该患者符合TS诊断。

因对该病认识不足，且入院时行CTA示左侧椎动脉未见显影，CTP后循环未见明显核心梗死区和低灌注区，故将左侧椎动脉闭塞考虑为慢性闭塞，术中未给予血管开通。

目前对于TS的治疗没有共识。治疗TS的首要方法是消除病因性肿瘤。有数据表明因为低分子肝素能直接抑制白细胞、血小板与肿瘤分泌的粘蛋白配体的结合，低分子肝素可以降低静脉血栓栓塞症（VTE）的复发率，是VTE和癌症相关性VTE长期治疗的首选抗凝剂。

根据目前的国际指南，低分子肝素被推荐为确诊VTE后前3个月的标准抗凝治疗。ASCO 2013年VTE预防和治疗指南建议使用目标INR范围为2-3的维生素K拮抗剂可作为低分子肝素的替代品。

因新型抗凝剂如Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班和依多沙班等)和直接凝血酶抑制剂(达比加群、阿加曲班)具有更少的食物和药物-药物相互作用，而且不需要监测INR，是治疗癌症患者VTE的具有潜力的口服药物，尤其在合并急性脑梗死时，具有更高出血安全性的阿加曲班可能是更好的选择。

然而，目前还没有数据证实这些新型抗凝剂对癌症相关VTE的有效性和安全性，期待更多的研究证实。