病例介绍

患者，男，54岁

主诉：言语不利4月余，伴一过性意识不清4天

现病史：

患者与2021年4月22日无明显诱因突发言语不利，表现为偶发不能理解问话，言语笨拙，吐字不清，无肢体活动不灵及口角歪斜，就诊于当地医院，行颅脑核磁MRI+DWI检查；提示“左侧半卵圆中心急性脑梗死”，给予内科治疗后症状缓解，出院后规律单抗+降脂治疗，与2021年7月29日上午8:00无明显诱因突发意识不清，伴大汗，未吐，持续约40分钟，休息后意识转清，但言语不利较前加重，就诊于当地医院，行颅脑核磁DWI+MRA检查：提示：“左侧颈内动脉闭塞，未见明显弥散受限”，为求进一步诊治入院。

既往史：

“高血压病”病史10余年，平素未规律口服药物，未系统监测血压；“痛风”病史5年余；无“糖尿病”、“冠心病”等基础疾病。

个人史：

“吸烟史”30余年，每日1-2包；“饮酒史”20余年，每日4两白酒。

体格检查：

BMI指数：31.3（肥胖），心肺腹查体未见明显阳性体征，双侧足背动脉搏动正常。

神经专科查体：

神清，言语欠流利，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，直接及间接对光反射灵敏，双侧眼球运动自如，面纹对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，病理征阴性。

辅助检查：

颅脑核磁MRI+DWI检查；提示“左侧半卵圆中心急性脑梗死”（2021年4月23日于当地医院）颅脑核磁DWI+MRA检查：提示：“左侧颈内动脉闭塞，未见明显弥散受限”（2021年7月30日于当地医院）。

全脑血管造影：左侧颈内动脉闭塞，颅内段可见经颈外动脉-眼动脉向颈内动脉逆向代偿供血，闭塞侧远端前、中动脉显影。

诊断：

1.左侧颈内动脉闭塞

2.左侧半卵圆中心陈旧性脑梗死

手术指征：

患者存在“失语及一过性意识不清”症状，发病期DWI提示明确“左侧半卵圆中心急性脑梗死”，且DSA明确诊断：“左侧颈内动脉闭塞”，虽有颈外及椎动脉系统代偿，但头灌注CT仍提示“左侧大脑半球低灌注”，故目前考虑责任病灶为左侧颈内动脉闭塞，手术指征明确。

手术策略：

复合手术室行 左侧颈内动脉内膜剥脱+支架成形血管再通术

理由：

1.患者颈内动脉起始部为规则硬斑块，造影动态提示钙化明显，导丝通过困难，故拟先行起始部内膜剥脱后，远端导丝通过性可大大增强。

2.颈内动脉起始部闭塞残端圆钝，并无可锚定的“桩”，单纯介入微丝及微管支撑性较差，开通可能性低。

手术材料：

支撑系统：

①8F  Guiding导引导管

②6F  Navien中间导管（105cm）

支架系统：

①Apollo    3.5mm×13mm  球扩式支架

②Cordis Precise    8mm×40mm   自膨式支架

③Apollo    2.5mm×8mm     球扩式支架

④Apollo    3.5mm×13mm  球扩式支架

⑤Cordis Precise    8mm×30mm    自膨式支架

扩张球囊：

① Gateway   3.0mm*15mm球囊

② PTA 4.0mm×20mm 外周球囊

手术过程：

患者仰卧位，全麻下先行左侧颈内动脉起始部内膜剥脱术，剥脱术中开放颈内动脉远端临时阻断夹，未见返血，逐步缝合血管，解除阻断后造影，远端血管仍未开放。此为剥脱斑块形态。

Seldinger技术穿刺右侧股动脉置入8F鞘管，加压滴注8F Guiding导管，8F Guiding导管携泥鳅导丝透视下前进，达颈内动脉分叉前，6F Navien中间导管携泥鳅导丝透视下前进，达剥脱远端，205cm transend导丝头端塑型后携SL-10微导管通过闭塞段，微量造影见颈内动脉远端及前动脉、中动脉均显影，证实为真腔，SL-10微导管内交换300cm transend导丝，同轴交换送入Gateway 3.0mm×15mm球囊，以命名压自上而下依次扩张。

预扩后透视下将6F Navien中间导管送至岩骨段，术中造影提示海绵窦段见一明显夹层出现，动脉内膜呈不连续性。撤出球囊，同轴交换送入并释放Apollo 3.5mm×13mm球扩式支架。复查造影提示夹层消失，动脉内膜连续且无造影剂滞留。同轴交换于岩骨段释放保护伞，并撤出transend导丝，造影提示颈内动脉全段开放。回撤Navien中间导管至分叉部，拟于C1段下段释放Precise支架，定位造影时发现颈内动脉再次闭塞，造影剂上行至剥脱远端。

后回收保护伞，复查造影提示左颈仍为闭塞状态，可疑存在多发夹层，遂再次将300cm transend导丝头端塑型后通过闭塞段，复查造影提示自岩骨段至海绵窦段管腔纤细，不除外夹层可能，遂依次于海绵窦段及破裂孔段释放分别释放两枚Apollo 2.5mm×8mm、Apollo 3.5mm×13mm球扩式支架，复查造影提示岩骨段以上管腔狭窄开放、血管成形良好、动脉内膜连续，同轴交换送入PTA 4.0mm×20mm外周球囊，以命名压自岩骨段由远及近依次扩张，术后复查造影提示左侧颈内动脉闭塞段开放，支架贴壁良好，远端分支血流充盈迅速，走形、形态无异常，同步撤出6F Navien中间导管及8F Guiding导管，闭合穿刺点止血，加压包扎，术毕。

体会对于长节段的慢性颈动脉闭塞病变来说，闭塞残端的位置与形态、血栓机化的状态对手术方式都有一定程度的影响。

对于闭塞段起始部无残端且造影提示闭塞起始部斑块为钙化较重的硬斑块的患者，如有复合手术室条件的中心，通过起始部内膜剥脱术剥离硬斑块，可增加微导丝对于闭塞段的通过性，同时为导引导管的锚定提供空间以大大增加支撑性。如闭塞段超过海绵窦段，则导引导管联合中间导管可提供更好的支撑性。