病例介绍

患者，男，56岁。
主诉：体检发现右侧颈动脉进展性狭窄3年。

现病史：患者于3年前在单位体检，颈动脉彩超发现右侧颈动脉中度狭窄（颈内动脉起始部狭窄率55%），开始口服他汀类药物，1年前行颈动脉彩超复查，提示右颈动脉狭窄率60%，1周前在当地医院再次颈动脉彩超检查，提示右颈动脉重度狭窄（颈内动脉起始部狭窄率90%），为求进一步诊治入院，患者3年来无肢体麻木无力，无言语不清，无明显头痛头晕，无恶心呕吐，无抽搐发作等明显神经系统症状。

近来饮食睡眠可，二便规律，体重无明显增减。

既往史：“高血压病”病史10余年，每日口服缬沙坦胶囊80毫克，血压仍在160/90mmHg左右，否认“糖尿病”、“冠心病”等其它基础疾病。

个人史：“吸烟史”30余年，每日20支；“饮酒史”20余年，每日100克白酒。

体格检查：BMI指数：26.3（超重），心肺腹查体未见明显阳性体征，双侧足背动脉搏动正常。

神经专科查体：神清，言语流利，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，直接及间接对光反射灵敏，双侧眼球运动自如，面纹对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，病理征阴性。

辅助检查：颅脑MRI未见明显异常（2021年11月09日于本院），头灌注CT提示右侧颞顶枕叶TTP延长，I期I型低灌注（2021年11月10日于本院）。

诊断：

1.右侧颈内动脉起始部极重度狭窄（狭窄率>95%）

2.右侧颈内动脉海绵窦段重度狭窄

手术指征：

患者右侧颈动脉狭窄渐进性加重，目前右侧颈内动脉起始部线样改变，狭窄率大于95%，属于极重度狭窄，有随时闭塞风险，右侧颈内动脉海绵窦段狭窄率也大于70%，属于重度狭窄，虽无明显神经系统症状，但影像学有改变，头灌注CT提示右侧颞顶枕叶TTP延长，I期I型低灌注，手术指征明确。

手术策略：

全脑血管DSA造影，同时局麻行左侧颈内动脉海绵窦段狭窄，及起始部狭窄支架成形术。

理由：

1.患者经济条件有限，造影同时行介入治疗，降低费用。

2.患者口服双抗已达1周，阿司匹林和氯吡格雷基因检测中等代谢，抗血小板有效。

3.患者意识清楚，语言及四肢活动正常，配合治疗，局麻可行。

4.患者颈内动脉串联重度狭窄，如只处理1处狭窄，不能保证改善头灌注，狭窄也会继续进展，多需再次介入治疗，增加费用，所以同期处理串联狭窄。

手术材料：

支撑系统：

6F  Guiding导管

支架系统：

Apollo    4.0mm×15mm  球扩式支架

Cordis Precise    8mm×40mm   自膨式支架

手术过程：

经右股动脉鞘管，置入6F导引导管，泥鳅导丝引导，透视下小心前进，达右侧颈总动脉近分叉处。做正侧位路径图，经Y阀置入0.014inch 185cm PT微导丝及4.0mm×15mm  Apollo支架，路图指引下，微导丝通过右侧颈内动脉起始段狭窄处及海绵窦段狭窄处，达右侧大脑中动脉M1段。

Apollo支架沿微导丝输送，通过右侧颈内动脉起始段狭窄处，覆盖右侧颈内动脉海绵窦段狭窄处。手推造影证实位置准确，以命名压6 atm缓慢扩张球囊，支架释放。正侧位造影见颈内动脉海绵窦段狭窄改善，Apollo支架贴壁良好。

回撤Apollo支架的球囊，至右侧颈内动脉起始狭窄处，回撤PT微导丝至颈内动脉岩骨段，以11atm缓慢扩张球囊。撤出球囊，患者心率血压无明显变化，无不适主诉，沿PT微导丝输送8mm×40mm Cordis Precise支架，覆盖右侧颈内动脉起始段狭窄处，造影证实位置满意。

释放支架，正侧位造影见右侧颈内动脉起始段狭窄改善，支架贴壁良好。颅内前向血流增加，右侧大脑前动脉系统，较释放支架前显影明显。撤出导引导管及鞘管，压迫右侧股动脉穿刺点15分钟，无渗血，加压包扎，术毕。术后当日复查头部CT未见高灌注出血等影像。

对于这两处串联狭窄介入治疗顺序，是先做颈内动脉起始部，还是先做海绵窦段，没有定势，依个体情况而定。如颈内动脉起始段极重度狭窄且成角，Apollo支架难以通过，可以先用顺应性好的小直径球囊，扩张颈内动脉起始段狭窄后，再通过Apollo支架。

常规做法，先是保护伞通过颈内动脉起始段狭窄处，释放保护伞，球囊扩张颈内动脉起始段狭窄后，再输送并释放颈动脉支架，回收保护伞，然后导引导管可以上至颈内动脉，有较好支撑力后，再行颈内动脉海绵窦段狭窄支架成形。