临床病史及影像分析

患者，女，因“反复头晕2个月”入院。

病后至当地医院，头部MR示脑干、小脑、枕叶多发点状梗塞。头部MRA示右椎动脉闭塞，左椎动脉V4段显影欠佳考虑闭塞或重度狭窄。DSA：前循环造影见双侧后交通动脉开放。右椎动脉闭塞，左椎动脉V4段发出PICA重度狭窄。头部CTP + CTA：双侧小脑半球、双侧枕叶、脑干片状低灌注区。右椎动脉V3、V4段重度狭窄，左椎动脉V4段发出PICA以远重度狭窄。高分辨核磁：右椎动脉V3段局部异常混杂信号，近端及远端管腔通畅。

既往：高血压病史，糖尿病病史。

查体：NS（-）。

病后口服阿司匹林、波立维、瑞舒伐他汀治疗。

诊断

右椎动脉V3、V4段重度狭窄

左椎动脉V4段重度狭窄

术前讨论

结合患者病史及相关影像学检查，患者脑干、小脑、枕叶梗塞，考虑右椎动脉闭塞后自发再通，灌注CT提示后循环区域仍存在明显低灌注，鉴于右椎动脉优势，拟行右椎动脉入路行血管内介入治疗。相关风险：栓子脱落，医源性夹层，动脉破裂，穿支事件，急性血栓形成等。

治疗过程

全麻下右股动脉穿刺入路，置入6F鞘，椎动脉造影明确右椎动脉自发再通，左椎动脉V4段长节段重度狭窄。将6F导引导管送至右椎动脉V2段，放大造影见V3段多发充盈缺损，考虑动脉夹层形成可能，沿导引导管送入Synchro微导丝（0.014″，300 cm）携Echelon-10微导管，在路图下微导丝经内膜下进入远端基底动脉。遂回撤微导丝，调整方向后，走行于充盈缺损间进入基底动脉。交换技术送入Transend微导丝（0.014″，300 cm），撤出微导管，沿微导丝送入Ultra-soft SV（2.0×20 mm）球囊，对位准确后球囊逐渐加压至6 atm，持续10秒，可见球囊顺利张开，缓慢抽瘪球囊，造影示狭窄明显改善，残余狭窄约30%，撤出球囊，沿微导丝送入Wingspan支架（3 mm×20 mm）至狭窄处，对位准确后释放支架，可见支架顺利张开，造影示狭窄明显改善，残余狭窄约10%，支架贴壁良好，前向血流良好（TICI 3级），支架完全覆盖狭窄段。观察15分钟，再次造影可见支架内血流通畅，无急性血栓形成，结束手术。

讨论

本例患者右椎动脉闭塞后自发再通，高分辨核磁见异常混杂信号，结合造影所见多发充盈缺损，考虑右椎动脉闭塞后再通。本例基础病变是狭窄后血栓形成抑或夹层，结合术中操作体会，我们考虑后者可能性大。本例支架置入术后血流完全通畅，其远期疗效待随访。