今天为大家介绍一例74岁女性因缺血性卒中住院，排除了常见的可能引起卒中的原因，发现患者同时存在其它器官的栓塞事件（高度提示高凝状态），经调查发现肺隐匿性肿瘤，病情迅速恶化，尽管进行了抗凝治疗，但仍出现反复栓塞事件，最终导致患者死亡。希望能给诸位来带一定的收获。
病例回顾
74岁女性，“突发语言障碍、口角歪斜、右侧肢体乏力12小时”入院。
查体：发热、失语、左侧中枢性面瘫、左侧Babinksi征阳性。
既往史：高血压和血脂异常均控制良好。
辅助检查：
1）头部计算机断层扫描（CT）显示双侧基底节和皮质下额叶-顶叶缺血性梗死灶，时间不明。
2）心电图（ECG）显示窦性心律，胸部X光片显示少量左侧胸腔积液。血液分析显示白细胞14400个/μl，C反应蛋白217.8 mg/l、LDH 459 U/l和INR 1.57。
3）颈部血管的多普勒超声检查和经胸超声心动图显示没有改变。
4）DWI可见左右侧大脑半球、前后循环多血流域急性期脑梗死灶。考虑到心脏栓塞病因的可能性，在住院的第7天开始使用依诺肝素，但是经食管超声心动图显示没有卵圆孔未闭、瓣膜病变等异常。
抗凝开始当天，神经功能缺损恶化，导致衰竭。重复头部CT检查，发现左额叶区域有一个巨大的实质性血肿，停用依诺肝素。
排除常见的卒中病因后，进行了以下检查，但未显示任何异常：狼疮抗凝剂、抗心磷脂和抗β2-糖蛋白I抗体、抗凝血酶III、蛋白S和C、抗中性粒细胞胞浆自身抗体、凝血酶原基因和因子V莱顿突变以及HIV、HBV、HCV和VDRL血清学。
抗核抗体呈阳（1:160），D-二聚体1644μg/l（正常<230μg/l），纤维蛋白原1.4 g/l（正常2-4 g/l）。全身CT扫描显示左肺左下叶有实性病变，多个纵隔病理性淋巴结，周围性肺血栓栓塞，右股腘静脉血栓形成，脾和肾梗塞。
由于无法立即恢复抗凝，在下腔静脉放置了一个过滤器。
脑血管造影显示右侧颈内动脉闭塞（回顾以往正常的颈部血管多普勒超声检查），排除血管炎。
内镜超声引导下经食管纵隔淋巴结活检发现非小细胞肺癌。
肺癌亚型的免疫组化检测结果无定论。
弥漫性血管内凝血（DIC）伴多发性脑和全身血栓性事件考虑为隐匿性肺肿瘤的副肿瘤综合征的表现。
由于出血性卒中持续进展，依诺肝素在事件发生后2周恢复使用。然而，尽管重新引入了抗凝治疗，新的血栓栓塞事件依然发生，随着血小板减少症逐渐恶化，抗凝治疗最终被暂停。住院期间，患者仍然发烧，炎症参数较高，但未发现感染源，微生物培养呈阴性，这种改变可能与全身血栓形成有关。而后，患者无法言语、四肢瘫痪，依据体力状况美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分标准，得分为4。考虑到晚期肿瘤（IIIB/IV期）和高度依赖性，预计不会产生任何益处，在一次多学科会诊上决定不启动细胞抑制剂的使用。患者被转介到姑息治疗，几天后死亡。
讨论
卒中和静脉血栓形成，可能是隐匿性恶性肿瘤的第一个表现，并且可能在恶性肿瘤数月前出现。
恶性肿瘤患者最常见的卒中病因与传统的脑血管危险因素有关，但隐源性卒中在该人群中更为常见。
卒中在一些恶性肿瘤患者中具有某些特定的特征，表明其潜在的病理生理机制不同于传统的病理生理机制，表明恶性肿瘤在卒中的发生中可能起着更直接的作用。
该患者具有多种恶性肿瘤相关缺血性卒中特征：具有较少传统心血管危险因素的隐源性卒中、不同脑血管区域的多发急性缺血性病变、D-二聚体升高以及同时存在其他栓塞事件。
有研究表明，高炎症参数的存在似乎也是肿瘤相关缺血性卒中患者的特征之一。
因此，具有这些特征的卒中患者应该怀疑隐匿性恶性肿瘤。
与恶性肿瘤相关的高凝状态似乎是恶性肿瘤相关缺血性卒中发生中最重要的机制，可能表现为最严重的DIC，DIC是肺癌的一个不良预后因素。
在这名患者中，副肿瘤性DIC导致静脉血栓形成以及脑、肾和脾脏的多发性动脉血栓。尽管依诺肝素可能导致脑出血，但DIC肯定发挥了关键作用，不仅导致血栓形成，还通过消耗血小板和凝血因子导致出血。
抗凝可能是有益的；然而，这一策略在恶性肿瘤患者和DIC患者中的安全性和有效性尚未在大型临床试验中进行评估，这个病例说明了这种疗法可能难以管理，肿瘤形成的治疗对于DIC的解决至关重要。也提示我们，虽然恶性肿瘤患者特别容易受到伤害，但仍应该制定关于该人群卒中预防和治疗的指南。
