病史

患者青年男性，主因“言语不利、右侧肢体无力2小时余”入院。

现病史：患者于入院前2小时余无明显诱因突发言语不利，表现为表达困难、言语断续，但尚可理解他人言语，同时出现右侧肢体麻木、无力症状，当时右上肢尚可抬举、可独自站立，症状持续存在，就诊于我院急诊，行头CT提示“左侧大脑中动脉较对侧密度稍显增高”，当时测随机血糖6.5mmol/L，测血压115/68mmHg，考虑诊断“急性脑梗死”，NIHSS评分2分（语言2分），因发病时间小于4.5小时，在静脉溶栓时间窗内，且患者无溶栓禁忌症，充分交代溶栓的风险和获益，经家属签字同意后，给予阿替普酶63mg静脉溶栓治疗，患者静脉溶栓过程中及溶栓后无不适，言语不利、右侧肢体无力症状较前好转，但患者精神状态较前差，出现嗜睡症状，NIHSS评分2分（语言1分+意识1分），请神经内科住院总医师再次查看病人，考虑患者为“急性脑梗死 大动脉血管闭塞待除外”。

既往史及个人史：体健。

入院查体：血压：右 122/70mmHg，左 124/71mmHg。

嗜睡，轻度运动性失语，可简单交流，高级皮层功能查体基本正常。

双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无眼震。

面纹对称，伸舌居中。

双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率74次/分，律齐，心音有力，腹软，无压痛及反跳痛，颈无抵抗。

四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称存在，双巴氏征阴性。

辅助检查：头CT：左侧大脑中动脉较对侧密度稍显增高。

诊断：急性脑梗死 左侧颈动脉系统

治疗方案

患者言语不利、右侧肢体无力，考虑急性脑梗死，已经予以阿替普酶溶栓治疗，但患者仍然失语、肢体力弱，并且逐渐出现意识不清，嗜睡，不除外有大动脉闭塞，向家属交待后可行脑血管造影必要时介入治疗。

治疗步骤

第一步 脑血管造影

脑血管造影结果示：I型主动脉弓，未见异常；左侧颈动脉C1段闭塞，造影末期可见远端血管显影，考虑颈动脉夹层；右侧大脑中动脉、颈动脉未见异常，右侧大脑前动A1段纤细，椎动脉、基底动脉未见异常，左侧大脑后动脉通过软脑膜动脉向左侧大脑中动脉供血区代偿供血。

第二步 微导管造影

微导管在微导丝的导引下顺利通过闭塞段，经微导管造影示远端血管通畅，经导引导管造影示有前向血流，远端血管通畅。

第三步 上栓塞保护装置

造影提示闭塞段在颈动脉C1段，远端未见明显栓塞，可行颈动脉支架置入治疗，在微导丝的导引下，将栓塞保护器释放在颈动脉C3段。

第四步 球囊扩张

沿保护装置导丝送入球囊4X30mm至闭塞段，予以6atm压力扩张，撤出球囊，造影示闭塞再通。

第五步 支架置入

沿导丝送入Protégé 8x40mm支架至闭塞段，准确对位后释放支架，复查造影示血流通畅，远端大脑中动脉、大脑前动脉血流通畅，未见栓塞。

预后

患者术后症状明显好转，意识转清 NIHSS评分：0分，5天后复查头部CT未见明显梗死灶及出血病灶，继续予以阿司匹林及氯吡格雷抗栓治疗。

总结

颈动脉夹层是导致青年卒中的常见原因，患者往往无脑血管病危险因素，夹层多由创伤诱发，引起血管内膜撕裂，导致管腔狭窄甚至闭塞，引起远端供血区域的灌注不足，且易形成血栓引起远端血管堵塞。

该患者发病在4.5小时以内，症状呈持续性，予以静脉溶栓治疗，症状无好转，且逐渐加重，出现意识不清，脑血管造影提示左侧颈动脉闭塞，远端未见栓塞，左侧大脑后动脉向闭塞血管有部分代偿，提示有低灌注表现，有介入支架置入治疗指征，立即予以支架置入，术后患者症状明显好转。

对于急性缺血性卒中青年患者应警惕血管夹层，对于时间窗内的急性缺血性卒中患者，按照指南进行溶栓治疗，对于有大动脉闭塞的患者，行血管内介入治疗是获益的。