大概是19年到20年取栓太顺了，大部分患者都能够顺利的取通，并且预后还不错！尤其后循环病例，几乎个个效果显著！

然而，2021年开始接连碰到各种困难的取栓病例，有超大负荷量血栓取不通的，有大负荷量血栓取通但再灌注出血的，有血管严重迂曲微导管不能到位最后不得已采取机械碎栓的，总之就是各种考验。

看着大家分享的取栓病例只要把中间导管裸奔上去抽吸，十分钟之内搞定，让人羡慕不已。或许这就是取栓的瓶颈期吧！

接下来跟大家分享一个刚做的后循环取栓病例。

患者男性61岁，主因头晕2天加重伴意识障碍3小时入院，有高血压，肋骨骨折，吸烟饮酒病史。患者入院前2天无明显诱因出现头晕，昏沉感，持续不缓解，入院前当日头晕加重并出现言语不清，表现为能听懂，但表述不清，后逐渐出现意识障碍、呼之不应。

入院时查体昏迷，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，四肢无自主活动，疼痛刺激可见双侧肢体存在屈曲动作，双侧病理征阳性。

此外，患者呼吸困难，伴大量的泡沫样白痰。经与患者家属沟通，家属比较积极，直接进导管室行介入治疗。术前的CT示基底动脉高密度征，结合患者的临床症状，基底动脉闭塞十拿九稳了。

后循环取栓还是需要麻醉科辅助的，之前遇到过局麻下导引导管刚进入椎动脉患者就出现呼吸心跳停止，迅速撤下导引导管并给予心肺复苏后呼吸心跳恢复，后又转为全麻后操作。

因为手术室正在手术，没有麻醉师能够到导管室，需要叫备班过来，至少需要半个小时，利用这个时间先做造影，患者配合度比较差，图像质量不高，但基本上可以反映问题。

右侧颈动脉造影提示大脑中动脉通畅，未见明显后交通动脉开放。右侧椎动脉造影提示右侧椎动脉迂曲，血流缓慢。

颅内段显影不清，预测是远端出了问题。左侧颈动脉造影提示左侧大脑中动脉通畅，也未见到明显的后交通动脉开放。左侧椎动脉优势，可见到椎动脉迂曲，血流缓慢。血流非常缓慢，远端显示不清。

将造影导管超选入左侧椎动脉手推造影可清晰地显示病变，同预想的一样，基底动脉闭塞，此外，左侧椎动脉V4段合并狭窄，晚期可见到通过小脑的吻合支基底动脉中远段显影。

从DSA表现上看患者的发病机制基本明确，基底动脉狭窄基础上急性闭塞伴血栓栓塞。因患者缺乏后交通动脉的代偿供血，症状进展较快，如不能开通血管，则患者预后极差。患者左侧椎动脉优势，首选左侧椎动脉入路。

但患者左侧椎动脉严重迂曲，V4段合并狭窄，从其病变的走行特点看，似乎更适合右侧椎动脉入路。然而，患者右侧的椎动脉较左侧的椎动脉更加迂曲。姑且先从左侧试试吧！

将导丝选入椎动脉尽可能高的位置，将迂曲拉直，小心将导引导管揉进椎动脉V2段，导引导管顺利到达，算是成功了一半。路途一塌糊涂，还好此时麻醉师急匆匆的赶到，马上开始麻醉，患者痰多，而且短气道，气道打开困难，废了半天劲终于插上管，现在可以从容操作了。

微导丝携微导管穿过闭塞段，微导管造影可见基底动脉远端血栓。此时，操作有两种选择，一种将微导管选入一侧大脑后动脉，对基底动脉远端的血栓进行拉栓，但回拉支架经过近端闭塞段可能导致血栓的脱落，并有可能造成闭塞段的内膜损伤，导致反复闭塞，且再次上导丝和微导管时，如不能顺利通过闭塞段将导致手术失败。

另一种选择是将交换导丝选入闭塞段远端，采用交换技术撤出微导管，然后以交换导丝携球囊扩张导管先对闭塞段进行扩张，扩张后撤出球囊扩张导管，沿交换导丝再次送入微导管至一侧的大脑后动脉，对远端的血栓进行支架拉栓，好处是导丝不需要反复通过闭塞段，减少了支架拉栓血栓脱落以及对内膜损伤的风险，但存在扩张后血栓移位的风险。综合考虑后选择了后者。

经过2.0球囊扩张后，闭塞段明显改善，可以清晰的看到基底动脉顶端的血栓。第一次拉栓就顺利的开通了血管，动脉内给了2毫升的替罗非班，血管比拉栓完的时候更好了，虽然还存在重度狭窄，如果血流能维持，应该可以了。

后又把替罗非班持续静脉泵入预防再次血栓，患者术后维持镇静状态，转到ICU，一天后解除镇静状态，患者神志清楚，四肢肌力3-4级。

凡事都有一定的规律，取栓亦是如此！我们不能因为一段时间手风顺而骄傲自满，也不要因为遇到困境而妄自菲薄！真正的高手只有经历狂风暴雨洗礼才能拨云见日，更上一层楼！要在自己和别人的失败中吸取经验才能不断成长！加油吧！