【一般资料】
男性，33岁，个体

【主诉】
腹泻1天

【现病史】
患者近1天无明显诱因出现来腹泻不适，4-5次/日，有恶心、呕吐，为胃内容物，无腹痛，无发热，至我院急诊就诊查血气分析：

PH:7.220,PCO2:18.0mmHg,PO2:128mmHg,HCO3:7.4mmol/L,SBC:10.9mmol/L,BEecf:-20.3mmol/L,BEb:-18mmol/L,SO2%:99.40%；生化：淀粉酶190U/L，脂肪酶1168U/L；肾功能：尿素11.3mmol/L，肌酐160.2umol/L，葡萄糖44.43mmol/L，钾5.85mmol/L，碳酸氢盐6.9mmol/L；血常规:白细胞计数34.09*10^9/L,嗜中性粒细胞%84.0%,淋巴细胞%10.0%；尿常规：尿酮体阳性(3+)，葡萄糖阳性(4+)；胸腹部CT示1.两肺纹理增强，两肺多发肺大泡，脂肪肝并肝内小囊性灶样影，胆囊可疑泥沙样结石，胃腔扩张积液，前列腺钙化。急诊予降糖、护胃、扩容补液纠酸等治疗，现为进一步诊治，拟诊“糖尿病酮症酸中毒”收入GICU。病来饮食睡眠差，小便如常，近期体重无明显减轻。

【既往史】
2型糖尿病病史5年余，平素口服二甲双胍0.5g日2次，联合诺和锐30胰岛素8U日2次皮下注射控制血糖，未规律监测血糖。


【查体】
T:℃，P:次/分，R:次/分，BP:mmHg。T:37℃,P:102次/分,R:22次/分,BP:121/74/mmhg。神志清楚，体位自主，查体合作，口齿清晰，呼吸平稳，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑、紫纹。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，无满月脸，双眼睑无浮肿、下垂，眼球活动自如，眼球震颤阴性，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，双眼突眼征阴性。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，双耳听力正常。各副鼻窦区无压痛，鼻唇沟对称。口唇不绀，伸舌居中，舌较干，咽未见充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处触及心尖搏动且不弥散，心尖部无震颤，心浊音界叩诊无扩大，心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。双侧踝反射正常。

【辅助检查】
2020.10.01我院急诊血气分析：PH:7.220,PCO2:18.0mmHg,PO2:128mmHg,HCO3:7.4mmol/L,SBC:10.9mmol/L,BEecf:-20.3mmol/L,BEb:-18mmol/L,SO2%:99.40%；葡萄糖44.43mmol/L，钾5.85mmol/L，碳酸氢盐6.9mmol/L；血常规:白细胞计数34.09*10^9/L,尿常规：尿酮体阳性(3+)，葡萄糖阳性(4+)；胸腹部CT示1.两肺纹理增强，两肺多发肺大泡，脂肪肝并肝内小囊性灶样影，胆囊可疑泥沙样结石，胃腔扩张积液，前列腺钙化。2020.10.01葡萄糖:18.32mmol/L,钾:3.99mmol/L,钠:135.1mmol/L,氯:107.1mmol/L,碳酸氢盐:13.1mmol/L,血常规白细胞计数:22.60×10^9/L,血气分析：lac:1.9g/L,碳氧血红蛋白:1.0%,氧合血红蛋白:97.50%,高铁血红蛋白:0.9%,钾:3.77mmol/L,钠:133mmol/L,钙:1.10mmol/L,酸碱度(PH):7.228,二氧化碳分压:19.70mmHg,氧分压:158.30mmHg,实际碳酸氢根:8.0mmol/L,HCO3st:10.9mmol/L10.03血气分析：酸碱度(PH):7.385，二氧化碳分压:33.80mmHg，氧分压:102.00mmHg，氧饱和度:98.70%。空腹葡萄糖:6.4mmol/L，果糖胺:509umol/L，糖化血红蛋白:15.0%；肾功能、电解质、血脂、真菌1-3-β-D葡聚糖、细菌内毒素均正常。血常规：白细胞计数:8.26×10^9/L，尿液分析：尿酮体:阴性(-)，葡萄糖:阴性(-)10.06空腹葡萄糖:11.7mmol/L；胰岛素:99.7pmol/L，C肽:0.02ng/mL。血常规：白细胞计数:5.83×10^9/L


【初步诊断】
细菌性肠炎。2型糖尿病性酮症酸中毒。高钾血症。

【诊断依据】
2型糖尿病性酮症酸中毒，高钾血症：患者为33岁男性，4年前出现口干、多饮伴恶心、呕吐就诊住院，当时查C肽等诊断为“2型糖尿病性酮症酸中毒”，经治疗好转，出院后长期应用门冬胰岛素30笔芯联合二甲双胍治疗，近1年余未监测血糖变化，故糖尿病诊断明确。患者有糖尿病家族史，4年前住院期间查C肽不低，GAD-Ab等相关抗体阴性，故分型首先考虑为2型糖尿病。9.29患者至外地出差较劳累，且未注射胰岛素。9.30夜间回沪后出现腹泻、呕吐而我院急诊，查葡萄糖44.43mmol/L，血气分析：PH:7.220，钾5.85mmol/L；尿常规：酮体阳性(3+)，葡萄糖阳性(4+)，经治疗好转，故糖尿病性酮症酸中毒，高钾血症诊断明确。2.细菌性肠炎：患者有糖尿病史，免疫力低下，本次出差劳累后出现腹泻、呕吐，入院查体：全腹平软，无压痛及反跳痛，但血白细胞明显升高，故考虑合并细菌性肠炎。

【鉴别诊断】
1.糖尿病高渗性昏迷：患者男性，有糖尿病基础，既往2型糖尿病病史5年余，平素口服二甲双胍0.5g日2次，联合诺和锐30胰岛素8U日2次皮下注射控制血糖，未规律监测血糖。需考虑本诊断，但本患患者电解质无明显高渗表现，故此诊断依据不足。2.低血糖：患者有糖尿病病史，此次发病出现腹泻，需警惕进食减少后低血糖反应，但急诊血糖显著高于正常，故此诊断依据不足。2.急性胰腺炎：该病可表现为恶心、呕吐及血糖升高，且患者急诊查血淀粉酶、脂肪酶升高，需鉴别，但患者无明显腹胀腹痛症状，查体：全腹软，无压痛，急诊腹部CT未提示胰腺肿胀渗出，故目前诊断依据不足，可复查血淀粉酶、脂肪酶，必要时上腹部增强CT或MRI检查进一步排除。3.甲状腺机能亢进症：该病可表现为消瘦、纳亢及血糖升高，但患者无明显怕热、多汗、烦躁等症状，查体无突眼、甲状腺明显肿大等体征，入院已查甲状腺激素正常，故甲亢可排除。

【诊治经过】
入院后予以GICU特级护理，告病危，持续心电监护，吸氧，低脂糖尿病普食，监测血糖；降血糖药物：小剂量胰岛素持续静滴，大量补液（生理盐水），嘱患者多饮水；抗感染：左氧氟沙星；纠正电解质紊乱，患者腹泻、呕吐等症状缓解，酸中毒纠正，血糖下降，后续转入内分泌科继续治疗，停用胰岛素泵后改为门冬30胰岛素及二甲双胍降糖治疗。补液、补钾。现患者血糖渐控制，经上级医师查房后准予出院。

【诊断结果】
细菌性肠炎。2型糖尿病性酮症酸中毒。高钾血症。

【分析总结】
患者年轻人，有5年糖尿病史，本以为控制好血糖即万事大吉，没想到胃肠炎也可以诱发糖尿病严重并发症，入院查血白细胞明显升高，有腹泻症状，考虑胃肠炎，血糖high，尿酮体阳性，血气分析酸中毒，考虑合并糖尿病酮症酸中毒，情况危重，立即收入重症监护室，本病治疗原则大量补液，小剂量胰岛素静滴缓慢降低血糖，同时予以抗生素使用抗炎治疗，患者年轻，效果明显，依从性好，治疗后顺利转入普通病房，平日里患者应该饮食严格控制，禁忌吃含糖高的食品和饮品，多吃蔬菜，少吃主食，而且需要少吃一些油炸，外卖，油腻，辛辣口味口味刺激性的食物，适当运动，保持良好的心态，不要接触烟戒酒。多排尿，促进代谢。如果出现持续疲劳皮肤脱落恶心或胃痛呕吐呼吸急促闻到水果味眩晕，迷失方向等情况，要立即测一下血糖，当心酮症酸中毒可能。