【一般资料】
男性,59岁,个体户

【主诉】
诊断肝硬化10年，精神差、乏力，嗜睡10余天。

【现病史】
患者于10余年前因腹胀、纳差、乏力，就诊于当地医院诊断乙肝肝硬化，曾反复多次因腹水就诊我院，予护肝、护胃、利尿消肿，并予恩替卡韦抗病毒治疗，定期我院门诊复查，此次于10余天肝精神差、乏力，并嗜睡，表现为睡眠倒置，如我院就诊，拟“肝硬化失代偿期腹水”收入住院治疗。此次起病来，患者精神差，进食较少，大小便正常。

【既往史】
否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

【查体】
T:36.4℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:132/88/mmhg。发育正常，营养较差，肝病面容，神志清楚，精神欠佳，反应迟钝，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，巩膜轻度黄染，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律76次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍隆起，无手术瘢痕，腹稍紧，全腹部无压痛，无反跳痛，肝肋下未及，脾肋下4cm触及肿大，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音5次/分。外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如，双下肢中度浮肿。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】
彩超提示：肝硬化，脾肿大，腹水。血常规：白细胞5.6*109/L，中性粒细胞比65.3%，淋巴细胞比率24%，血红蛋白112g/L，血小板86*109/L。肝功能：白蛋白27.1g/L，谷丙转氨酶78u/L，谷草转氨酶69u/L总胆红素43.6umol/L，直接胆红素23.5umol/L。肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂未见明显异常，AFP不高。

【初步诊断】
1.乙肝肝硬化失代偿期腹水脾肿大2.肝性脑病？

【鉴别诊断】
肝癌：支持点：有乙肝肝硬化，腹胀，纳差，乏力；不支持点：无腹痛，AFP不高，彩超未见肝脏异常占位性回声病变；结论：暂不考虑，定期复查；

【诊治经过】
患者肝硬化，出现睡眠倒置，反应迟钝，考虑肝性脑病，入院后予低盐低脂饮食，限制水盐摄入量，计24小时尿量，予补充精氨酸，天晴甘美降酶，奥美拉唑护胃，螺内酯利尿，升血宁**造血，并予腹腔穿刺放腹水，补充白蛋白，恩替卡韦抗病毒，乳果糖通便等对症支持治疗。治疗第五天，患者睡眠较前改善，腹胀、乏力好转。

【临床诊断】
1.乙肝肝硬化失代偿期腹水脾肿大2.肝性脑病？

【分析总结】
肝性脑病多见于肝硬化、肝癌、重症肝炎、肝衰竭、胆管炎等患者，常见的诱因有放腹水、大量使用利尿剂、使用麻醉剂、感染、创伤等，主要病理学说有氨中毒学说和γ氨基丁酸及假神经递质学说，出现肝性脑病提示病情较重预后较差，肝硬化患者很大一部分死于肝性脑病。