【一般资料】
女性，81岁，农民

【主诉】
右侧肢体乏力1天

【现病史】
患者昨天晚上（患者不能具体讲明发病具体时间）开始右侧下肢肢体乏力，右上肢麻木，伴头晕，症状持续，无口齿含糊不清，伴胸闷无气促，无恶心呕吐，无肢体麻木感，无头晕头痛，无吞咽困难，无发热咳嗽。

2021.05.0413:47至我急诊，BP150/88mmHg,14:16头颅CT左侧丘脑区脑内小血肿，皮层下动脉硬化性脑改变，建议MRI进一步检查，两肺纹理增强，建议结合临床，肝肾功能正常，葡萄糖6.49mmol/L,电解质正常，血常规正常，现为进一步诊治，拟诊“脑出血”收入院。

患者自发病以来，神志清，精神可，胃纳、夜眠可，大小便正常，近期体重无明显改变。

【既往史】
否认既往明确高血压、糖尿病、冠心病等疾病史

【查体】
T:36.8℃，P:72次/分，R:20次/分，BP:174/97mmHg。

发育正常，营养中等，神志清，精神可，口齿清，查体合作，呼吸平稳。

全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅无畸形，毛发分布均匀。

双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔直径0.25cm，对光反射灵敏，乳突无压痛。

无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。

口腔无特殊气味，口唇不绀，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓无畸形，两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称，叩诊呈清音，二肺呼吸音清，未闻及罗音。

心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处，心界不大，心率72次/分,律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

全腹平，未见肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

直肠肛门外生殖器未检查。脊柱无畸形，无压痛。

四肢无畸形，双下肢无浮肿。

肢体肌张力正常。

右上肢肌力4级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级。

右侧病理征阳性。

肱二、三头肌腱反射（++），膝腱反射、跟腱反射（++），膑阵挛阴性、踝阵挛阴性，小脑征阴性，脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】
2021.05.0414:16头颅CT左侧丘脑区脑内小血肿，皮层下动脉硬化性脑改变，建议MRI进一步检查，两肺纹理增强，建议结合临床，肝肾功能正常，葡萄糖6.49mmol/L,电解质正常，血常规正常。

头颅MRI：左侧丘脑脑内血肿。

【初步诊断】
左侧丘脑出血

【诊断依据】
（左侧）丘脑出血：患者，老年女性。

突发右侧下肢肢体乏力，右上肢麻木，伴头晕，症状持续，头颅CT左侧丘脑区脑内小血肿。

根据病史体征考虑该诊断。

定位：左侧丘脑，定性：脑出血。

【鉴别诊断】
1.高血压脑病：急性的脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高从而出现一系列临床表现。发病前常先有血压突然升高，以舒张压升高为主，舒张压常大于140mmHg，病人出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁不安，可有呼吸困难或减慢、视力障碍、黑朦、抽搐、意识模糊、甚至昏迷等。该患者依据不足。 

2.Moyamoya：该病是脑底异常血管网，可表现为脑梗死或脑出血，青年患者出现脑梗死因鉴别该病，该患者目前诊断依据不足，必要时可进一步检查DSA明确。

【诊治经过】
患者入院后予内科护理常规,Ⅱ级护理,床头抬高30,洼田饮水试验评估,低盐饮食,测血压、心率qd,留陪一人,预防深静脉血栓形成,控烟及健康教育,防跌倒,卧床休息，脱水降颅压：甘油果糖氯化钠注射液。保护脑细胞：盐酸纳洛酮针。

保护胃粘膜：雷贝拉唑钠肠溶胶囊，治疗腰痛：注射用乙酰谷酰胺,改善眩晕：天麻素注射液,营养神经：胞磷胆碱钠胶囊,偏瘫肢体综合训练/qd，推拿/qd，手指点穴/qd。

患者目前右侧肢体乏力缓解，复查头颅MRI未见淀粉样变性，住院9天，上级医师查房后准予出院。

【诊断结果】
左侧丘脑出血

【分析总结】
患者老年人，否认既往疾病，此次突发肢体乏力，入院CT检查提示脑出血，诊断明确，入院予以脱水降低颅内压，营养脑神经治疗后好转出院。此例患者脑出血量很少，所以预后好，脑出血患者通常需要注意以下内容：

1.脑出血一旦发生，一定需要注意呼吸情况。如果脑出血是在院外发生，呼吸急促常常会伴发呕吐，此刻，一定要防止呕吐物呛入气管，引起患者窒息，一定需要将患者置于侧趴位，以保证患者呼吸道通畅。

2.意识状态，因为脑出血后很容易发生再出血，如果再出血后，患者意识障碍会进一步加深，因此，需要严密观察意识状态。

3.生命体征。因为脑出血后最严重的并发症，就是会发生脑疝，脑疝一旦形成，患者会随时发生死亡。脑疝发生时，生命体征早期主要表现为血压急剧升高、脉搏减慢。

此刻，如果出现该类情况，需要立即复查头部CT，并及早进行手术干预。平日我们应该注意预防脑出血发生：

1、药物控制血压

在正规医院制定控制血压的治疗方案，长期服用，保证血压在140/90mmHg以下；定期测血压，如血压不正常时，要坚持每天都测血压，直至测到正常为止。血压正常后不能忘记服药，一周或两周测一次血压。最好是自己买一个电子血压仪，测血压更方便。确保不犯病。

2.控制体重 

超体重成为脑出血的又一常见危险因素。根据体重和身高而定的衡量人的体重高低的指数。其计算公式为：体重指数=体重（公斤）/身高（米）的平方。正常值：为20～24；如果体重指数男性大于或等于27、女性大于或等于25则提示为肥胖，就要开始控制体重。

3.控制营养 

制定详细的每日营养量，如小米、绿豆、面、油、瘦肉、肥肉等每日摄入量。根据自己饮食情况进行对照。特别是肥胖者更需要这样做。

4.控制血脂 

血脂异常是第二位最常见的危险因素，血脂异常导致脑血管病发生达11.9%-42%。每年最少查一次血脂。对异常血脂、血糖到医院治疗，并采取控制饮食量和营养比例。每年化验2次了解血脂指标是否正常。