【一般资料】

女性，56岁，工人

【主诉】

头晕1天，右手乏力伴言语含糊2小时

【现病史】

患者头晕1天，不伴有视物旋转、耳鸣、恶心呕吐等，未及时诊治，今晨7:00家属发现其口角歪斜、言语含糊，伴右手乏力，右上肢持物不稳，尚可自行行走，无偏斜，无头痛、恶心呕吐，无视物重影、饮食饮水呛咳，不伴有意识障碍、视物缺损、失语，无肢体抽搐等不适，08点05分至我院急诊就诊，查头颅+胸部CT阅片见皮层下动脉硬化型脑病（脑萎缩，脑白质病变），未见高密度出血改变，双肺纹理增多，肺大泡。随机血糖7.46mmol/l，plt109*10^9/l，D-D2.37ug/l，BNP3440pg/ml，余血常规、肝肾功能电解质、心肌酶谱、凝血指标等未见明显异常。

追问病史，患者5年前“腔隙性梗死”病史，长期服用阿司匹林抗栓治疗，未服用他汀类药物。

现为求进一步诊治，拟“脑梗死”收住入院。患者发病以来，精神可，胃纳一般，夜眠欠佳，二便可，近期体重无明显变化。

【既往史】

既往甲状腺功能减退症病史，目前优甲乐75ugqd替代治疗中。既往心脏起搏器植入病史。

【查体】

T:36.8℃，P:60次/分，R:19次/分，BP:147/69mmHg。

发育正常，营养中等，神清，查体合作，口齿欠清，对答基本切题。

全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。

锁骨上等浅表淋巴结未及肿大。

头颅无畸形，毛发分布均匀。

双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动无明显受限，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射灵敏。

外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。

无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，双侧鼻唇沟基本对称，口唇不绀，伸舌居中，双扁桃体不大。

颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，基本对称，未闻及干湿性罗音。

心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，心界不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

全腹平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢。

脊柱无叩痛，直肠肛门外生殖器未及异常。脊柱无畸形，无压痛。四肢无畸形，双下肢无浮肿。

四肢肌张力可，右手及右下肢近端肌力5-级，余肢体肌力5级。

生理反射存在。

左侧病理征阴性，右侧病理征阴性。

双侧肢体痛觉对称。

两侧指鼻、跟膝胫完成可，直线行走试验、Romberg征阴性，脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

急诊：

头颅+胸部CT阅片见皮层下动脉硬化型脑病（脑萎缩，脑白质病变），未见高密度出血改变，双肺纹理增多，肺大泡。

随机血糖7.46mmol/l，plt109*10^9/l，D-D2.37ug/l，BNP3440pg/ml，余血常规、肝肾功能电解质、心肌酶谱、凝血指标等未见明显异常。

【初步诊断】

脑梗死,甲状腺功能减退症。

【诊断依据】

1、脑梗死：

定位：患者表现为右手无力，查体右手肌力5-，双侧鼻唇沟基本对称，定位于左侧锥体束；言语含糊，定位于皮层、皮层下、丘脑及脑干，综上，定位于左侧皮层下可能大；

定性：患者老年女性，此次急性起病，症状符合血管分布区域，急诊CT排除脑出血，诊断考虑脑梗死。 

2.甲状腺功能减退症、具有心脏起搏器：

既往甲状腺功能减退症病史，目前优甲乐75ugqd替代治疗中；5年前心脏起搏器植入病史，根据既往病史可诊断。

【鉴别诊断】

1、脑实质出血：

起病急骤，在短时间内症状达到高峰，出血量大时往往伴有意识障碍等颅高压症状，多有长期高血压史或脑淀粉样血管病变，本患者CT未见出血征象。 

2.颅内占位性病变：

颅内肿瘤在发生瘤卒中时表现为偏瘫、感觉障碍等卒中表现，影像学可见颅内占位，本患者CT未见明确占位病变，进一步完善头颅MRI排除。

【诊治经过】

入院后予以

1.Ⅱ级护理，监测血压，陪护1人，戒烟戒酒等健康宣教、防止跌倒外伤；

2.进行洼田饮水评估，必要时留置胃管； 

3.轻型卒中，予阿司匹林、氯吡格雷双抗血小板，6天后改利伐沙班抗凝；阿托伐他汀调脂稳斑；替代治疗：优甲乐；

4.改善微循环：曲克芦丁、血栓通（右侧偏瘫）；护胃：艾普拉唑（指征：既往反流性食管炎病史）；保护脑组织：丁苯肽；治疗高同型半胱氨酸血症：腺苷钴胺、叶酸片；降纤：蚓激酶肠溶胶囊。

5.完善头颈部CTA、颈部血管超声，评估颅内及颅外段大血管病变情况。因心脏起搏器植入病史不予完善头颅MR检查。

6.卒中危险因素筛查。

7.嘱患者早期肢体功能康复锻炼，同时防止卒中相关性肺炎。

8.患者此次脑梗死突发性格改变、少语、记忆障碍，考虑皮层受累，结合病史，TOAST分型考虑心源性，治疗上加用多奈哌齐、美金刚、胞磷胆碱改善认知，现患者病情平稳，一般情况可，住院12天，上级医师查房后准予出院。

【诊断结果】
脑梗死,甲状腺功能减退症。

【分析总结】

此例患者，因头晕1天，右手乏力伴言语含糊2小时，入院治疗中突发性格改变、少语、记忆障碍，考虑皮层受累，结合病史，TOAST分型考虑心源性，治疗上加用多奈哌齐、美金刚、胞磷胆碱改善认知，积极治疗后好转出院。

对于脑梗以后患者性格大变，如果梗在脑额叶，可以出现性格的改变，还可能梗在语言中枢，这个中枢破坏也会导致性格、语言等方面出现问题。

脑梗后性格大变可能是患者中风以后出现的焦虑和抑郁，针对这种情况，可以给予改善焦虑、抑郁的药物治疗，常用的有草酸艾司西酞普兰、黛力新，均能有所改善。

如果患者出现脑梗后性格大变，家里人尤其是亲近的人一定要耐心指导患者，不要发脾气，如果性格变的很严重，没有办法控制，只能适当给予镇静的药物，如地西泮，让患者安静下来。