【一般资料】
男性,68岁,农民
【主诉】
右侧肢体活动不灵伴麻木6年，加重2天。
【现病史】
患者有“高血压病”病史30余年，6年前出现头痛头晕加重，恶心、呕吐，右侧肢体活动不灵，走路不稳并伴有麻木，当时就医当地医院，住院后完善检查，诊断为“脑梗死”。
给予抗凝，调脂，稳定斑块，改善脑部血液循环，促进神经功能恢复等治疗，好转出院。
后一直自行服药治疗，间断住院治疗病情较稳定。
2天前，感觉头晕加重，无昏迷，恶心，未呕吐，左侧肢体麻木感加重，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀及腹泻，在家休息治疗后不见好转，为求进一步检查治疗，来我院，门诊以：“脑梗死”收入院。
自发病以来食欲变差，小便较频繁，大便干燥，体重稍减轻。
【既往史】
既往有“高血压病”病史30余年，最高收缩压达180nnHg平时自服“苯磺酸左旋氨氯地平”药物治疗，血压控制不详。
“糖尿病史”5年，平时服用“二甲双胍缓释胶囊，阿卡波糖”降糖治疗，平时未规律检测血糖。
“前列想增生，甲状腺结节”病史1年余。
否认有肝炎、结核等传染病史及密切接触史，否认有重大外伤、手术及输血史，预防接种史随当地。
否认有食物药物过敏史。
【查体】
T:36.4℃,P:64次/分,R:16次/分,BP:171/88/mmhg。
老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，自主**，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双外耳道无异常分泌物。
鼻外形正常，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，无胸膜摩擦感，双侧呼吸动度均等，无胸膜摩擦感。
听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心界不大，心音正常，节律规整，心律64次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部无膨隆，腹软，肝脾肋下未及，未触及包块，无压痛及反跳痛，未叩击移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，**直肠外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，左侧活动良好，双足背动脉搏动减弱。
右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常。
双侧膝反射存在，双Babinski征（--），双Hoffmann征（--）。
【辅助检查】
颅脑磁共振：
1、多发腔隙性脑梗死，软化灶，
2、缺血性白质病变，
3、老年性脑改变，
4、椎动脉硬化伴多动脉官腔局限性狭窄，
5、椎基底动脉迂曲。
血糖：9.76mmol/L.肾功能二（尿）：肌酐2261，β2-微球蛋白1.02，尿微量白蛋白605.3，尿微量ALb/肌酐2355.88,24h尿蛋白定量4988.88mg/24h。
【初步诊断】
1、脑梗死2、糖尿病糖尿病肾病3、高血压病（3级，很高危）
【诊断依据】
1、老年男性，有“高血压病”病史30余年，6年前出现头痛头晕加重，恶心、呕吐，右侧肢体活动不灵，走路不稳并伴有麻木，2天前，感觉头晕加重，无昏迷，恶心，未呕吐，左侧肢体麻木感加重。
2、“糖尿病史”5年，平时服用“二甲双胍缓释胶囊，阿卡波糖”降糖治疗。
3、查体：
BP171/88/mmHg。神志清，精神欠佳，双足背动脉搏动减弱。右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常。
4、辅助检查：
颅脑磁共振：
1、多发腔隙性脑梗死，软化灶，
2、缺血性白质病变，
3、老年性脑改变，
4、椎动脉硬化伴多动脉官腔局限性狭窄，
5、椎基底动脉迂曲。
血糖：9.76mmol/L.肾功能二（尿）：肌酐2261，β2-微球蛋白1.02，尿微量白蛋白605.3，尿微量ALb/肌酐2355.88。24h尿蛋白定量4988.88mg/24h。
【鉴别诊断】
1、脑出血：
发病前通常有情绪激动，血压急剧升高，头痛头晕症状明显，可有意识障碍，瞳孔变化，呼吸的变化。颅脑CT及磁共振可明确出血的部位和出血量。
2、颅内肿瘤：
起病缓慢，逐渐出现头痛、头晕症状，且逐渐加重，可有神经压迫症状。头颅的CT和磁共振可明确诊断。
【诊治经过】
1、一级护理，测血压q1h,
2、糖尿病饮食，
3、给予改善循环，营养神经，降压、调脂，对症治疗，
4、给予胰岛素降糖治疗，保护肾功能，
5、进一步完善检查，明确有无相关慢性并发症。
【临床诊断】
1、脑梗死
2、糖尿病糖尿病肾病
3、高血压病（3级，很高危）
【分析总结】
患者老年男性，既往有“高血压病”病史30余年，最高收缩压达180mmHg，入院查体血压171/88/mmHg。
长期高血压控制不当，容易引发并发症。
“脑梗死”病史6年，遗留右侧肢体活动不灵伴麻木，平时服药治疗，但症状时轻时重，经常反复，需要长期正确治疗，避免症状复发加重，特别是肢体的功能，活动及感觉的障碍的加重。
“糖尿病”病史5年，服药治疗，如果血糖血压控制不好，加之患者之前有吸烟饮酒的不良习惯，容易引发糖尿病肾病。
需要积极控制血压、血糖，血糖给予胰岛素控制，防止并发的出现及加重。
