【一般资料】
男性，46岁，工人

【主诉】
发现血压升高3月，口齿不清3天

【现病史】
患者3月前因头晕发现血压升高，当时测血压200/112mmHg，无明显头痛，无黑曚晕厥，无胸闷胸痛，无心悸气促，无恶心呕吐，无四肢活动障碍，后多次不同日测血压均高于正常，诊断为高血压，目前长期服用替米沙坦氢氯噻嗪、门冬氨酸氨氯地平降压治疗，未规律监测血压。

3天前患者无明显诱因下出现口齿不清，无头晕头痛，无视物模糊，无肢体活动障碍，无二便失禁，无发热，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐等其他不适，患者至我院门诊就诊。

查头颅CT：

双侧脑室旁可疑小片状略低密度影，余颅脑CT平扫颅内未见明显异常。建议MRI进一步检查。

心电图：正常心电图。

胸部CT：

1.两肺纹理增强，主动脉及冠状动脉钙化，建议结合临床及隔期复查。

2.附见：肝内多发囊状低密度影。

血脂：

总胆固醇5.52mmol/L↑、甘油三酯0.74mmol/L、脂蛋白a548.4mg/L↑、高密度脂蛋白1.34mmol/L、低密度脂蛋白4.3mmol/L↑；同型半胱氨酸14.9umol/L↑。

为进一步诊治，拟“高血压病”收治入院。

【既往史】
否认糖尿病、脑出血、消化道出血等其他疾病史。

【查体】
T:36.5℃，P:63次/分，R:20次/分，BP:152/79mmHg。

神志清楚，呼吸平稳，步入病房，发育正常，营养中等，体位自主，对答切题，口齿不清，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。

双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未及肿大。

头颅无畸形。

双眼睑无浮肿，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射存在，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。

鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。

口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。

心前区无异常隆起，未扪及震颤，心尖搏动不弥散，位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，心浊音界无扩大，心率63次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

全腹平，未见肠形及蠕动波，无静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分。

肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，各棘突区无压痛，双下肢无浮肿。

四肢肌张力正常，肌力均为Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。

【辅助检查】
2021.05.18心电图：

正常心电图。

胸部CT： 

1.两肺纹理增强，主动脉及冠状动脉钙化，建议结合临床及隔期复查。 

2.附见：肝内多发囊状低密度影。

血脂：

总胆固醇5.52mmol/L↑、甘油三酯0.74mmol/L、脂蛋白a548.4mg/L↑、高密度脂蛋白1.34mmol/L、低密度脂蛋白4.3mmol/L↑；同型半胱氨酸14.9umol/L↑；

2021.05.17我院头颅CT：

双侧脑室旁可疑小片状略低密度影，余颅脑CT平扫颅内未见明显异常。建议MRI进一步检查。 

05.19头颅MRA: 

1.左侧基底节区亚急性期脑梗塞。 

2.两侧基底节区腔隙灶。 

3.CE-MRA示：颅内动脉轻度硬化改变。

05.20腹部b超：

肝囊肿（10*8mm）。

双肾+肾血管B超：双肾动脉血流阻力指数正常范围双侧肾脏超声未见明显异常。

颈动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化（斑块形成，混合性回声及低回声）。

心脏超声：左室舒张功能欠佳。

【初步诊断】
1.基底节梗死；2.高血压病3级，很高危；

【诊断依据】
1.基底节梗死：患者男性，46岁，因“口齿不清3天”入院，入院查体示口齿稍含糊。结合入院后头颅MR，故考虑该诊断。

定位：左侧基底节区。定性：血管性，缺血性疾病。 

2.高血压病3级（极高危）：患者男性，46岁，3月前因头晕发现血压升高，当时测血压200/112mmHg，后多次不同日测血压均高于正常。

否认继发性高血压病因素（肾性、内分泌性等），故考虑原发性高血压病可能性大，结合患者血压水平，合并脑梗死，故考虑此分级、分层。

【鉴别诊断】
1.短暂性脑缺血发作：是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍，发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，不超过24h。该患者症状持续性存在，目前不考虑。

2.Moyamoya：该病是脑底异常血管网，可表现为脑梗死或脑出血，青年患者出现脑梗死应鉴别该病，该患者目前诊断依据不足，必要时可进一步检查DSA明确。

【诊治经过】
入院后予： 

1.内护Ⅱ级，低盐低脂饮食，监测血压，心电监护，卧床休息，陪护一人； 

2.抗血小板聚集：阿司匹林； 

3.调脂稳定斑块：阿托伐他汀； 

4.降压：贝尼地平；

5.改善循环：血栓通、曲克芦丁、尼麦角林； 

6.改善脑功能：胞磷胆碱钠片、丁苯酞。

患者现症状好转，住院12天，经上级医师查房后准予出院.

【诊断结果】
1.基底节梗死；2.高血压病3级，很高危；

【分析总结】
此例患者中年男性，发现血压升高3月，口齿不清3天来院，经过磁共振检查提示左侧基底节脑梗死，予以治疗好转，长期的高血压控制不佳可以导致脑血管发生病变，如果发生在脑小动脉出现闭塞样病变，梗死的病灶是比较小的，也就是临床上说的腔隙性脑梗死，高血压还可以促进脑血管动脉粥样硬化，会导致斑块的形成，如果斑块出现破裂可以出现脑血栓的形成。

另外长期高血压可以导致脑血管缺血、变性，可以发生微动脉瘤，微动脉瘤破裂会导致脑出血。

长期高血压对于压力比较高的大动脉下面的分支，例如大脑中动脉-豆纹动脉，还有正中动脉、小脑齿状核动脉等等，这些血管供应的部位会出现梗塞，或者是有其他的出血改变。

它供应的部位主要有壳核、丘脑，还有齿状核、内囊等等，所以经常发生脑梗的部位就是在以上这些部位。平日患者应该限制盐的摄入量，高血压的发病和吃的太咸，有着密切的关系，而减少钠盐的使用量，则有利于减少高血压的发病率。

此外，高血压患者还可以多吃新鲜蔬菜，水果，适当增加海产品摄入：如海带，紫菜，海产鱼等，这些食物对于高血压患者病情康复有利。