【一般资料】
男性，62岁，退休

【主诉】
左侧肢体乏力伴口齿不清3天。

【现病史】
患者3天前突发左侧肢体乏力，伴口齿不清，伴口角歪斜，伴头晕，症状逐渐加重，无明显头痛，无视物旋转，伴左侧肢体麻木，步行不稳，无意识不清，无四肢抽搐，无小便失禁，无心慌、胸闷，无恶心呕吐，无吞咽困难，无发热咳嗽。

2021.05.0408:20至我院神经内科急诊，9:14头颅CT+胸部CT：两侧基底节区脑软化灶，脑萎缩改变，必要时MRI进一步检查，两肺纹理增强，主动脉及冠状动脉钙化改变，建议结合临床，血常规：白细胞计数9.80*109/L,肝肾功能正常，葡萄糖8.69mmol/L,电解质：K3.45mmol/L,Na134.9mmol/L,栓溶二聚体正常，凝血功能正常，心肌酶正常，现为进一步诊治，拟诊“脑梗死”收入院。

患者自发病以来，神志清，精神可，胃纳、夜眠可，大小便正常，近期体重无明显改变。

【既往史】
高血压病史10年，最高血压180/100mmHg,长期口服奥美沙坦氢氯噻嗪及拜新同治疗。

糖尿病病史10年，长期注射精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林）皮下注射bid。

【查体】
T:36.4℃，P:78次/分，R:19次/分，BP:140/74mmHg。

神清，口齿不清，对答切题。

双侧额纹对称，双眼裂对称，双侧眼睑闭合全。

眼球运动无明显受限。

直接间接角膜反射正常。

双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，直接、间接对光反射灵敏。

粗侧视力、视野尚可。

左侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，无舌肌震颤，舌肌无萎缩。

悬雍垂居中，咽反射存在。

全身肌肉无萎缩或肥大。

四肢肌张力可，左侧肢体轻瘫试验阳性，右侧肢体肌力5级，无不自主运动。

双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验正常。

闭目难立征检查不能合作。

深浅感觉存在、对称，双侧面部、肢体针刺觉对称。

肱二、三头肌腱反射（+），膝腱反射、跟腱反射（+），膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。

腹壁反射正常。生理反射存在。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

脑膜刺激征阴性。

NIHSS评分：6分（口齿不清2分+面舌瘫2分+左侧肢体轻瘫2分），饮水试验提示有吞咽障碍（患者家属坚决拒绝留置胃管）。

【辅助检查】
我院：2021.05.049:14

头颅CT+胸部CT：

两侧基底节区脑软化灶，脑萎缩改变，必要时MRI进一步检查，两肺纹理增强，主动脉及冠状动脉钙化改变，建议结合临床。

血常规：

白细胞计数9.80*109/L,肝肾功能正常，葡萄糖8.69mmol/L,电解质：K3.45mmol/L,Na134.9mmol/L,栓溶二聚体正常，凝血功能正常，心肌酶正常。

【初步诊断】
（左侧侧脑室旁）脑梗死,高血压病3级（极高危）,2型糖尿病

【诊断依据】
1、（右侧）基底节脑梗死：

患者，中老年男性，因“左侧肢体乏力伴口齿不清3天”入院，突发左侧肢体乏力，伴口齿不清，伴口角歪斜，2021.05.0408:20至我院神经内科急诊，9:14头颅CT+胸部CT：两侧基底节区脑软化灶，头颅MR检查：左侧脑桥梗死。故考虑该诊断，定位：左侧脑桥，定性：血管性，缺血性。诊断脑梗死后遗症。 

2.高血压病3级（极高危）：

高血压病史10年，最高血压180/100mmHg,未发现导致高血压的内分泌等因素，诊断为高血压病3级，合并脑梗死，危险分层为极高危。 

3.2型糖尿病：

糖尿病病史10年，长期注射精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林）皮下注射bid。老年发病，未发现酮症倾向，诊断为2型糖尿病。

【鉴别诊断】
1、动脉夹层相关性卒中：

颈动脉和椎动脉夹层是导致TIA和卒中的相对常见的原因，尤其在年轻患者中。严重的头颈部创伤可能导致动脉夹层，但是有大约一半是自发性的或由轻微损伤所致。动脉夹层可导致缺血性卒中，表现类似脑栓塞，需查MRI和MRA或CTA明确诊断。 

2.卵圆孔未闭（PFO）相关性卒中：

PFO是房间隔的胚胎性缺损，伴有或不伴有房间隔动脉瘤。PFO会显著增高高危患者的卒中风险，需查食道超声心动检查或TCD发泡试验可鉴别。

【诊治经过】
入院后完善相关检查，予Ⅱ级护理,洼田饮水试验评估,糖尿病饮食,测血压、心率qd,葡萄糖测定4次,陪护1人，急性期康复锻炼，预防深静脉血栓形成，控烟及健康教育,防跌倒。

抗血小板聚集：肠溶阿斯匹林。降血压：硝苯地平控释片。

保护胃黏膜：雷贝拉唑钠肠溶胶囊。活血化瘀：注射用曲克芦丁。

改善微循环：丁苯肽氯化钠注射液，注射用尼麦角林，盐酸倍他司汀注射液。治疗眩晕：天麻素注射液。

降脂，稳定斑块：阿托伐他汀钙片。化痰：氨溴索针。完善相关检查：NIHSS评分、MMSE评分、MRS评分，头颅MR+MRA+DWI增强（患者多次脑梗死，予检查患者脑血管情况），治疗痴呆：盐酸多奈哌齐片,治疗糖尿病：盐酸二甲双胍缓释片,吞咽训练/qd，言语训练/qd，面神经功能训练/qd，手指点穴/qd，胃管留置，加强营养：肠内营养混悬液500ml,矿泉水1500ml胃管注入qd，改善胃肠动力：莫沙必利片,自备流质,化痰：吸入用布地奈德混悬液,硫酸特布他林雾化液,治疗糖尿病周围神经：依帕司他片,糖尿病饮食，自备粉碎机粉碎后食用,治疗肺部感染：头孢呋辛针,左氧氟沙星针,雾化：吸入用乙酰半胱氨酸溶液,营养神经：胞磷胆碱钠胶囊,活血化瘀：蚓激酶肠溶胶囊,降血压：门冬氨酸氨氯地平片。

患者症状逐渐好转，住院19天，上级医师查房后准予出院。

【诊断结果】
左侧侧脑室旁脑梗死,高血压病3级（极高危）,2型糖尿病

【分析总结】
此例患者，因3天前突发左侧肢体乏力，伴口齿不清，伴口角歪斜，伴头晕，症状逐渐加重，无明显头痛，无视物旋转，伴左侧肢体麻木，步行不稳。

头颅CT：两侧基底节区脑软化灶，头颅MR检查：左侧脑桥梗死。

经过定位，定性，积极治疗好转出院。脑桥梗死会表现出交叉瘫的症状，可表现为一侧面部出现面瘫，舌瘫而出现对侧的肢体中枢性的瘫痪，也就是上运动神经元瘫痪，表现为肢体的无力，还有肌肉强直，病理反射(+)等等。

比较严重的患者会出现四肢瘫痪，吞咽困难，饮水呛咳等症状，还会表现出头晕视物旋转，伴恶心呕吐以及声音嘶哑的症状，这些都是由于脑桥梗死，影响到颅神经的传导束而造成的。早治疗效果好。