【一般资料】
男性，59岁，工人
【主诉】
右侧肢体活动不利、言语含糊3年，加重1天
【现病史】
患者于2018年03月06日17:00左右无明显诱因下出现口齿不清，当时未予重视，20:00出现右侧肢体活动不利，右手不能抬高，右下肢拖曳，诊断考虑“脑梗死”，出院后长期口服“阿司匹林、瑞舒伐他汀”治疗。
曾间断在我院行康复治疗，右侧肢体乏力改善。2日来患者咳嗽咳痰，自觉低热，自服“感冒药”无明显缓解，昨日17点患者活动后感右侧肢体乏力、言语含糊较前加重，无恶心、呕吐，无黑朦，无晕厥，无意识不清，无耳鸣、耳聋，无视物成双，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便失禁等，今日无明显缓解，遂至我院急诊就诊，查WBC11.63*10^9/l，血小板计数457↑10^9/L，血小板压积0.57↑%，淋巴细胞计数4.71↑10^9/L，随机血糖11.3mmol/l，余血常规、肝肾功能电解质、凝血指标、D-D、FDP未见明显异常。现为求进一步治疗，拟“脑梗死”收入病房。患者发病来无明显体重改变，饮食、睡眠一般，平素小便多泡沫，夜尿4次/晚，大便偏干。
【既往史】
有2型糖尿病10年余，平素服用盐酸二甲双胍缓释片0.500g/qd口服,门冬30胰岛素皮下注射早16单位晚10单位降糖，平素有肢端麻木不适，曾于我院查肌电图提示多发性周围神经损害，间断口服甲钴胺治疗；有高血压病史10年余，最高血压180/100mmHg，平时口服缬沙坦氨氯地平片（倍博特）×14片/1片/qd口服,富马酸比索洛尔片×18片/1片/qd口服控制血压，血压控制尚可。
【查体】
T:36.4℃，P:82次/分，R:19次/分，BP:141/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，口齿清楚。查体合作。呼吸平稳。步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结（颈部，腋窝）未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔直径0.30cm，光反射灵敏，外耳道无脓性分泌物。鼻窦无压痛，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及明显罗音。
心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平，左上腹见陈旧性手术疤痕，未见肠形。全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音不亢进。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。肛门外生殖器外观正常。
右侧肢体肌张力增高，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级。左侧肢体肌力5级，右侧病理征阳性，左侧病理征未引出。右侧皮肤针刺觉减退。生理反射基本对称存在。脑膜刺激征阴性。
【辅助检查】
2021.05.08头颈部CTA：双侧颈内动脉近段及远段、双侧椎动脉远段多发钙化斑块，血管腔轻度狭窄，颅内动脉轻度硬化。2021.05.08心电图：正常心电图。
2021.05.10头颅MR：
1.脑干亚急性期腔隙性脑梗塞。
2.双侧基底节区软化灶，脑白质脱髓鞘改变，请结合临床及复查。
2021.05.18
DSA：右侧颈内动脉起始部轻度狭窄，约10%，余血管通畅良好。
WBC11.63*10^9/l，血小板计数457↑10^9/L，血小板压积0.57↑%，淋巴细胞计数4.71↑10^9/L，随机血糖11.3mmol/l，余肝肾功能电解质、心肌酶谱、D-D、FDP未见明显异常。
【初步诊断】
脑干梗死，高血压病3级（极高危）,2型糖尿病。脑梗死后遗症。
【诊断依据】
1、脑梗死：
定位：患者右侧偏身无力，查体右侧肌力4级，右侧病理征阳性，定位于左侧锥体束；言语含糊，定位于皮层下、内囊、丘脑、脑干等，综上，定位于左侧内囊可能大。
定位：患者中年男性，既往高血压、糖尿病、脑梗死病史，此次急性起病，症状符合血管分布区域，诊断首先考虑脑梗死，不排除重感冒引发的假性脑梗死，待进一步完善头颅MR检查。
2、高血压病
3级（极高危）：
患者有高血压病史10年余，最高血压180/100mmHg，平时口服缬沙坦氨氯地平、比索洛尔控制血压，血压控制尚可。
故诊断为高血压病，患者合并脑梗死病史，故危险分层为很高危，患者否认继发性血压升高的因素，如肾性、血管性、内分泌性等，考虑为原发性高血压病可能性大。
3. 2型糖尿病：既往有2型糖尿病10年余，平时给予诺和锐30（早16单位、晚10单位皮下注射），口服二甲双胍1粒/qd控制血糖，早餐前指末血糖控制在6-7mmol/L，故考虑该诊断。
4.脑梗死后遗症：患者，59岁男性，主诉：右侧肢体活动不利3年。
患者于2018年03月06日17:00左右无明显诱因下出现口齿不清，当时未予重视，20:00出现右侧肢体活动不利，右手不能抬高，右下肢拖曳，入我院治疗，出院后长期口服“阿司匹林、瑞舒伐他汀”治疗。曾间断在我院行康复治疗，根据病史诊断明确。
【鉴别诊断】
1.动脉夹层相关性卒中：颈动脉和椎动脉夹层是导致TIA和卒中的相对常见的原因，尤其在年轻患者中。严重的头颈部创伤可能导致动脉夹层，但是有大约一半是自发性的或由轻微损伤所致。动脉夹层可导致缺血性卒中，表现类似脑栓塞，需查MRI和MRA或CTA明确诊断。
2.卵圆孔未闭（PFO）相关性卒中：
PFO是房间隔的胚胎性缺损，伴有或不伴有房间隔动脉瘤。PFO会显著增高高危患者的卒中风险，需查食道超声心动检查或TCD发泡试验可鉴别。
【诊治经过】
入院后予以Ⅱ级护理，监测血压、血糖，陪护1人，戒烟戒酒等健康宣教、防止跌倒外伤；进行洼田饮水评估；二级预防：予阿司匹林、瑞舒伐他汀调脂稳斑；降压：复傲坦+硝苯地平缓释片+比索洛尔；降糖：门冬30胰岛素+二甲双胍qd；抗感染：降级为头孢他啶；改善微循环：血栓通、倍他司汀、硫辛酸；扩血管：尼麦角林；护胃：艾普拉唑（既往反流性食管炎）。
患者头颅MR证实右侧脑干新发脑梗死，CTA提示血管多发斑块，管腔轻度狭窄，遂于05.18完善全脑血管DSA检查，术中见右侧颈内动脉起始部轻度狭窄，约10%，余血管通畅良好，不予特殊处理。经治疗症状改善，无新发不适，一般情况可，评估病情稳定，住院10天，上级医师查房后准予出院。
【诊断结果】
脑干梗死,高血压病3级（极高危）,2型糖尿病,脑梗死后遗症。
【分析总结】
此例患者因右侧肢体活动不利、言语含糊3年，加重1天来院，头颅MR证实右侧脑干新发脑梗死，CTA提示血管多发斑块，管腔轻度狭窄，遂于05.18完善全脑血管DSA检查，术中见右侧颈内动脉起始部轻度狭窄，约10%，余血管通畅良好，不予特殊处理。经治疗症状改善，顺利出院，对于是否能遗留后遗症，这需要看患者脑干梗死的位置、梗死的大小。
由于脑干整个体积比较小，供血比较丰富，相对核团比较集中，因此比较小的梗死即可以引起比较多的临床症状。
有一些腔隙性脑梗死在脑干的位置，患者可以没有遗留任何的后遗症，但是如果累及到患者的锥体束，也就是累及到运动的位置，运动位置梗死以后，患者会出现瘫痪的症状。
经过后期的针灸、康复治疗，患者可能肢体力量完全恢复，也可能遗留有轻微的后遗症。预防大于一切，改掉抽烟、酗酒、熬夜、多荤少菜、久卧久坐、不运动的不良习惯。
人的日常生活上需要多加注意，少操劳，对生活自理，起居要有规律，不可过度劳累。
保持适度的体力活动和锻炼，同时避免发生呕吐，腹泻、大汗等导致大量脱水的情况。
改善饮食结构，做到三低两高饮食，并且多食蔬菜、水果、豆制品，不可过分饱食。
吸烟和过量饮酒均是脑梗塞的危险因素，戒烟、少饮酒主要预防卒中的重要一着。
