【一般资料】
男性，65岁，农民

【主诉】
发作性左侧肢体麻木无力2天

【现病史】
患者缘于2天前无明显诱因出现左侧肢体麻木无力，表现为不能自行行走，左上肢尚可抬举，症状持续2-3分钟完全缓解，于当地县医院完善头颅核磁平扫，给予“阿司匹林300mg日一次、瑞舒伐他汀10mg日一次、胞磷胆碱钠0.2g日一次”口服，1天前患者上述症状再次出现，性质持续时间均同前。

【既往史】
既往"高血压病"、"高同型半胱氨酸血症"病史；吸烟史40年，每天10支。偶尔少量酒史

【查体】
T:37℃，P:74次/分，R:19次/分，BP:117/76mmHg。

意识清楚，言语流利。

记忆力、判断力、计算力粗测正常。

双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。

眼动自如到位无眼震。

双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌右偏。

四肢肌力5级，四肢肌张力正常。

双侧指鼻试验稳准。

颜面及肢体温痛觉对称存在。双侧腱反射对称存在。

双侧巴氏征阴性，双划征阴性。

颈软无抵抗感。

【辅助检查】
头颅核磁：

1.多发性脑梗塞（右侧额叶、侧脑室旁为急性期），两侧放射冠及基底节区软化灶，脑退变；

2.部分空泡蝶鞍。

3.副鼻窦炎。

【初步诊断】
1.急性脑梗死2.高血压病3级很高危3.高同型半胱氨酸血症

【诊断依据】
定位：右侧皮质脊髓束。

患者左侧肢体无力定位于右侧额叶运动前回、中脑、脑桥、延髓及联系纤维。

定性：缺血性脑血管病。

依据：

老年男性，有高血压及高同型半胱氨酸血症，存在脑血管病的危险因素，本次患者急性起病，迅速出现神经功能缺失症状体征。头颅核磁可见责任病灶。

【鉴别诊断】
脑出血：患者老年男性，以发作性左侧肢体麻木无力起病，需注意除外此病。

但患者无头痛等高颅压症状，外院头颅核磁未见出血，可除外诊断。

【诊治经过】
入院后给予阿司匹林及氯吡格雷双抗抑制血小板聚集，阿托伐他汀控制血脂稳定动脉硬化，丁苯酞改善侧枝循环，杏芎氯化钠活血改善循环。

虽患者既往存在高血压病史，但本次患者发病后血压偏低，暂停口服降压药，同时鼓励患者多进食水，保障灌注。

完善头颈CTA回报：

1、颈部血管轻度动脉硬化。

2、脑动脉CTA未见明确异常。

经积极治疗患者入院后未再出现左侧肢体无力，住院8天后患者病情好转出院。

【诊断结果】
1.急性脑梗死2.双侧颈动脉硬化症3.高血压病3级很高危4.高同型半胱氨酸血症。

【分析总结】
该患为老年男性，急性起病，症状表现为左侧肢体无力，症状呈发作性，神经系统查体未见明显神经系统阳性体征，感觉像短暂性脑缺血发作，因患者症状缓解，恢复到平时状态。

依据短暂性脑缺血定义：

是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。

但头部影像学检查见右侧额叶、侧脑室旁为急性期，为左侧肢体无力的责任病灶，故不支持短暂性脑缺血发作诊断，而支持脑梗死诊断。

入院后积极给予抗血小板药、活血、保护线粒体功能、补液、保护血管内皮、降同型等治疗，并给予健康宣教，控制其他脑血管病危险因素，降低疾病复发。