【一般资料】
男性，65岁，离退

【主诉】
右侧上肢无力1天

【现病史】
患者缘于入院前1天无明显诱因出现右侧上肢无力，右上肢可抬离床面，但精细动作差，不能持物，伴肢体麻木，无头晕、言语不清、视物变形，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体抽搐，无意识障碍及大小便失禁。右侧上肢无力症状持续不缓解，院外未予特殊处理。为求治疗，就诊我院急诊，急诊完善头颅+胸部CT、抽血化验及心电图检查后，急诊给予输液治疗，患者病情较前无加重。急诊以"脑血管病"收入我科。

【既往史】
既往“高血压病”10年，血压最高达"190/110mmHg"，近期口服“苯磺酸氨氯地平5mg日一次，缬沙坦胶囊80mg日一次”，血压未规律监测。“冠状动脉性心脏病”1年余，平素口服“硫酸氢氯吡格雷75mg日一次、阿司匹林100mg日一次、阿托伐他汀20mg日一次、硝酸异山梨酯片10mg日三次、酒石酸美托洛尔12.5mg日二次”，近期未诉心前区不适；否认脑出血、糖尿病、哮喘、消化道溃疡、痛风等病史。否认药物过敏史。否认手术、外伤、输血史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。

【查体】
T:36.2℃，P:60次/分，R:18次/分，BP:155/91mmHg。意识清楚，言语流利，查体合作。双瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼动自如，无眼震及复视，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟较对侧稍浅，示齿口角无歪斜，伸舌居中。右上肢肌力4级，右手握力差，余肢体肌力5级。四肢肌张力正常。双侧肢体腱反射对称存在。双侧面部及肢体痛觉对称。右上肢指鼻试验欠稳准，左侧指鼻试验及双侧跟膝胫试验尚稳准。双侧巴氏征、双划征阴性。颈软无抵抗感。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐。双下肢无水肿。

【辅助检查】
头颅CT+胸部CT:

1、双侧基底节、放射冠、左侧半卵圆中心、丘脑腔隙性脑梗死。

2、脑萎缩。

3、双肺下叶微小结节，建议随诊。

化验：

血细胞分析、电解质正常，随机血糖7.06mmol/L,肾功正常。D-二聚体正常。凝血四项正常。

动态血压回报：

收缩压：平均值116mmHg，最大值140，最小值90mmHg，舒张压平均值74，最大值91mmHg，最小值50mmHg。

头颈CTA回报：

1、右侧椎动脉纤细，考虑先天发育。

2、双侧颈内动脉C4-5段钙化斑块。

3、右侧大脑后动脉动脉硬化。

动态心电图：窦性心律伴不齐，室性早搏，房性早搏（个别房早未下传），成对房早，可见ST-T改变.

【初步诊断】
1.急性脑梗死；2.冠状动脉性心脏病；3.高血压病3级很高危

【诊断依据】
患者老年男性，急性起病，既往高血压、冠状动脉性心脏病、吸烟、饮酒史，本次因右侧上肢无力1天入院，查体可见神经系统阳性体征，结合头颅CT结果，支持诊断。

【鉴别诊断】

1.脑出血：

患者老年男性，急性起病，既往高血压、冠状动脉性心脏病、吸烟、饮酒史，本次因右侧上肢无力1天入院，查体可见神经系统阳性体征，需注意此病，但患者发病后无头痛等不适，结合头颅CT未见出血，可除外。

2.颅内占位：

患者老年男性，急性起病，既往高血压、冠状动脉性心脏病、吸烟、饮酒史，本次因右侧上肢无力1天入院，查体可见神经系统阳性体征，需注意除外此病，但患者否认近期贫血、消瘦，头颅CT未见占位，可除外。

【诊治经过】

依据：

1.患者老年男性。

2.既往：冠状动脉性心脏病、高血压等病史。

3.以右上肢无力为主要临床表现。

4.查体：左侧鼻唇沟较对侧稍浅，示齿口角无歪斜，伸舌居中。右上肢肌力4级，右手握力差，右上肢指鼻试验欠稳准，

5.辅助检查：头颅CT+胸部CT:

1、双侧基底节、放射冠、左侧半卵圆中心、丘脑腔隙性脑梗死。

2、脑萎缩。

3、双肺下叶微小结节，建议随诊。综上，支持入院诊断。

入院后给予阿司匹林200mg晚一次口服，阿托伐他汀20mg晚一次口服，丁苯酞氯化钠25mg日二次静点，杏芎氯化钠200ml日一次静点活血，己酮可可碱0.1g日一次静点，硝酸异山梨酯片10mg日三次口服扩冠治疗。

入院后查：动态血压回报：收缩压：平均值116mmHg，最大值140，最小值90mmHg，舒张压平均值74，最大值91mmHg，最小值50mmHg。

头颈CTA回报：

1、右侧椎动脉纤细，考虑先天发育。

2、双侧颈内动脉C4-5段钙化斑块。

3、右侧大脑后动脉动脉硬化。

补充诊断：右侧大脑后动脉硬化。继续给予阿托伐他汀20mg口服保护血管内皮治疗，动态心电图：窦性心律伴不齐，室性早搏，房性早搏（个别房早未下传），成对房早，可见ST-T改变。

继续给予硝酸异山梨酯片、阿司匹林肠溶片及阿托伐他汀口服扩冠、抗血小板药、保护内皮等治疗、患者住院7天后，其右手无力较前好转，且患者诉已恢复到发病前状态，最后查体未见阳性体征，患者无明显异常化验指标，出院前未行特殊复查，因经治疗患者病情好转，故准予出院。

【诊断结果】
1.急性脑梗死2.右侧大脑后动脉硬化3.冠状动脉性心脏病4.高血压病3级很高危

【分析总结】
本患者为老年男性，急性起病，以右上肢无力，尤其精细动作受损明显，为主要临床表现，且本身具有高血压、冠状动脉性心脏病等病史，存在多种脑血管病危险因素，故考虑其脑血管条件相对较差，同时入院前头颅CT未见颅内高密度灶，故暂除外脑出血，考虑为缺血性脑血管病，因为该患者症状持续时间大于24小时，且不缓解，考虑为脑梗死。

患者神经系统查体：

右上肢肌力4级，右手握力差。我们可以定位到左侧皮质脊髓束。

由于该患者因故，不能进一步完善头颅核磁，明确病灶，但是我们可以通过神经系统的相关理论，去定位相关血管及病灶部位。

我们知道一侧大脑中动脉末支动脉梗死（M4、M5）其影响对侧上肢的功能，故我们可以大致定位到左侧大脑中动脉末支动脉，是本次疾病的责任血管,那它的病灶部位在皮质运动区可能性大，但也有可能累及到基底节的内囊后肢的皮质脊髓束，只不过仅仅是累及到影响上肢功能的纤维束。