（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）
基本信息：男，69岁
疾病类型：脑梗（ 心源性栓塞型脑梗死）
治疗医院：台州市立医院（三乙）
治疗方案：血管内介入取栓，抗凝，稳定斑块，建立侧枝循环，清除氧自由基等治疗
治疗周期：住院治疗14天，定期随访
治疗效果： 患者出院时一般状态可，神清语利，左侧肢体肌力稍差，右侧肢体肌力正常，无头痛，无恶心呕吐，无发热畏寒
近日，我科接诊了一名69岁大血管闭塞老年男性患者，及时予以血管开通治疗。可叹的是，这名患者今年5月份已进行过血管开通治疗，且术后恢复非常好，是什么原因导致卒中再次发作呢？问题出在哪呢？且听我细细道来。
这是一个年纪69岁的老年男性患者，因突发意识障碍2小时由市区120救护车送入我院绿色通道。该患者今年5月份曾因醒后言语不清、右侧肢体活动无力于我院治疗，当时诊断为：急性缺血性脑卒中 (心源性栓塞型)，阵发性心房颤动。
因当时患者为醒后卒中，发病时间不确定，嗜睡、肢体瘫痪严重，头颅CT未见出血，考虑左侧大脑半球大血管闭塞，存在静脉溶栓禁忌症，行急诊头颅CTP检查提示左侧缺血区域存在缺血半暗带，存在左侧遂启动血管内介入取栓治疗，挽救缺血脑组织。
术后患者言语不清、右侧肢体无力基本恢复正常，因患者有阵发性房颤，建议脑梗死后出血稳定后，积极予以抗凝治疗。但是患者出院后却一直未来院复诊，结果今日于2小时前突发意识障碍，送入我院急诊科后查体：浅昏迷，左侧肢体无自主活动，右侧肢体可见自发活动，双侧Babinski征未引出。NIHSS评分28分，发病前MRS评分0分。既往有糖尿病、阵发性房颤、脑动脉取栓病史。
患者入院后首先完善头部CT检查，结果未见出血性改变。考虑患者突然起病，意识状态差、肢体瘫痪严重，既往有阵发性房颤、左侧大脑中动脉支架取栓病史，未遵医嘱口服抗凝药物，入院头CT检查未见出血，考虑再次心源性脑卒中，有静脉溶栓相对禁忌症，与家属沟通病情后，启动血管内治疗。
急诊头部CTA检查示：右侧大脑中动脉主干急性闭塞。进一步行全脑血管DSA造影检查示右侧大脑中动脉主干急性闭塞，右侧大脑前动脉和右侧大脑后动脉通过软膜支少量代偿缺血区域。定性诊断：急性缺血性脑卒中 (心源性栓塞型)；定位诊断：右侧大脑中动脉主干急性闭塞。
遂即行血管内机械取栓治疗，第一次取栓后可见大脑中动脉主干再通，下干仍闭塞。第二次大脑中动脉下干取栓，可见显影良好。术后即刻复查头部CT未见出血。术后予阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片口服抗血小板聚集，同时予阿托伐他汀钙片稳定斑块，丁苯酞注射液建立侧枝循环，依达拉奉右莰醇注射液清除氧自由基等治疗。
取栓术后2天查头部MRA：颅内血管未见狭窄及闭塞。头颅DWI示右侧额顶叶点状高信号影。根据2019年AHA/ACC/HRS的房颤治疗指南，对卒中预防治疗做了以下几点更新：抗凝适应证为男性CHA2DS2-VASc评分≥2分，女性CHA2DS2-VASc评分≥3分（I类推荐）。
相较于2014版指南，本次更新指出对于男性CHA2DS2-VASc 评分为 1 分，女性 CHA2DS-VASc 评分为2分的瓣膜性房颤，可考虑采取抗凝治疗（lI b类推荐），但不再推荐应用抗血小板药物。故在后期治疗上我们给患者改用利伐沙班片口服抗凝，并停用了抗血小板治疗。
经上述治疗以后，患者恢复良好，出院时一般状态可，神清语利，左侧肢体肌力稍差，右侧肢体肌力正常。
建议患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，注意避免运动过度。避免烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。按规范口服抗凝药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、肝功能异常等。门诊定期随访，复查血常规、血糖、血脂、肝肾功能等。三个月后复查头颅MRI+MRA。
患者经过治疗后症状得到明显缓解，患者出院时神清语利，左侧肢体稍感无力，但可独自下地行走，无头痛，无恶心呕吐，无发热畏寒。出院时。
查体：血压125/74mmHg，意识清楚，言语流利，心肺腹查体无异常。计算力、记忆力、定向力均正常，双侧额纹对称，眼裂相等，眼球无凝视，各方向运动充分，无眼震。双侧瞳孔等大，直径3.0mm，对光反应灵敏。鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。悬雍垂居中，咽反射存在。伸舌居中。左侧肢体肌力5-级，右侧肢体5级，肌张力正常，共济试验查体阴性。
浅深感觉查体无异常。左侧Babinski征弱阳性，双侧Chaddock征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性。颈部无抵抗，克氏征及布氏征阴性。NIHSS评分：1分。
总结本例患者的治疗经验，该患者半年时间内出现两次大血管闭塞，第一次左侧大脑中动脉急性闭塞，第二次右侧大脑中动脉急性闭塞，虽然经卒中团队介入取栓后，现患者恢复都很好，是不是每次都这么幸运呢？答案肯定不是的，对阵发性房颤的患者，根据目前国内外最新指南，口服抗凝药物预防卒中是必要的，同时患者的依从性也很重要！
姓名：李哲
单位：台州市立医院
科室；神经内科
职称：主治医师
