（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，74岁

疾病类型：脑梗（ 心源性栓塞型脑梗死）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：介入取栓，抗凝，稳定斑块，建立侧枝循环，清除氧自由基等治疗

治疗周期：住院治疗10天，定期随访

治疗效果： 患者出院时恢复良好，神清语利，左侧肢体肌力较弱，无头痛，无恶心呕吐

近期，我科收治了一例前循环急性缺血性卒中跨过静脉溶栓直接动脉取栓的病例。这是一个年纪74岁的老年男性患者，因意识不清、左侧肢体瘫痪2小时送入我院。该患者于2小时前突然出现左侧肢体无力，摔倒在地，不能行走，遂即出现意识不清及大便失禁，被家人急送至我院急诊科。

入院急后查体：T36.0℃ P56次/分 R20次/分 BP176/103mmHg ，神志模糊，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏，双眼右侧凝视，左侧肢体肌力0级。

NIHSS评分：18分。GCS评分9分。急诊查头颅CT未见明显出血、右侧大脑中动脉M1似见局部高密度影。ASPECTS：9分。随机血糖7.8mmol/L；心电图示：心房颤动。

既往有高血压病史15年，冠脉支架术后史9年，心房颤动病史8年。诊断考虑：右侧大脑中动脉M1段急性闭塞；房颤。病因考虑为房颤栓子脱落引起的心源性栓塞所致。

患者目前摆在我们面前的问题就是到底要不要在动脉取栓前实施静脉溶栓？这一问题事关整个诊疗的优化，全球神经介入医生都对这个答案翘首以盼。

在此背景下，海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)刘建民教授团队，在国际上最早提出这一科学问题，并于2016年10月开始启动了DIRECT-MT研究。DIRECT-MT项目全称为“中国急性大血管闭塞性缺血性卒中直接动脉治疗的疗效评估：一个前瞻性多中心随机对照研究。

2020年5月7日，该研究成果在国际顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》公开发表。研究结果表明：对于发病4.5小时以内的急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者，单独采用血管内取栓术的功能性结局不劣于阿替普酶静脉溶栓联合血管内取栓术。

该患者发病时间短，结合既往房颤病史及头颅CT显示右侧大脑中动脉高密度征，考虑诊断基本明确，征得患者家属知情同意后，跨过静脉溶栓，拟局麻下急诊行脑血管造影+右侧大脑中动脉取栓术。

首先行脑血管造影检查，见右侧大脑中动脉M1段闭塞。右侧大脑前动脉通过软膜支向右侧大脑中动脉供血区部分代偿供血。左侧颈动脉造影未见明显异常。同轴技术将8F导引管及中间导管到位，Synchro-14微导丝引导Rebar18微导管通过右侧大脑中动脉闭塞段，后撤出微导丝，微导管冒烟确认真腔。

沿Rebar 18微导管置入SolitaireAB 4-20mm支架，将取栓支架稳定推送至标记点，固定支架，缓慢回撤微导管，支架打开后即刻造影显示前向血流建立，撤出微导管（裸导丝技术），5分钟后支架取栓联合中间导管抽吸一把通。血流再通mTICI 3级。取栓后观察20分钟行DSA造影右侧大脑中动脉M1段开通良好，远端供血可有效维持。

术后第2天查体，患者嗜睡，左侧肢体肌力3级，复查头颅CT未见颅内出血灶。术后即予阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片口服抗血小板聚集，同时予瑞舒他汀钙片稳定斑块，丁苯酞注射液建立侧枝循环，依达拉奉注射液清除氧自由基等治疗。术后第9天患者查体合作，神清，言语流利，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，NIHSS评分4分。启动华法林抗凝治疗。术后10天出院。门诊监测INR。

建议患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，注意避免运动过度。避免烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。按规范口服抗凝药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、肝功能异常等。门诊定期随访，复查血常规、凝血功能、INR、肝肾功能等。根据INR比值，调整华法林用量（INR控制2.0-3.0之间）。

患者经过上述治疗后症状得到明显缓解，患者出院时神清语利，左侧肢体仍感无力，无头痛，无恶心呕吐，无发热畏寒。出院时。

查体：血压136/74mmHg，意识清楚，言语流利，心肺腹查体无异常。计算力、记忆力、定向力均正常，双侧额纹对称，眼裂相等，眼球无凝视，各方向运动充分，无眼震。双侧瞳孔等大，直径3.0mm，对光反应灵敏。鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。悬雍垂居中，咽反射存在。伸舌居中。左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，右侧肢体5级，肌张力正常，共济试验查体阴性。浅深感觉查体无异常。

左侧Babinski征阳性，双侧Chaddock征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性。颈部无抵抗，克氏征及布氏征阴性。NIHSS评分：4分。

总结本例患者的治疗经验，该患者右侧大脑中动脉急性闭塞，考虑房颤栓子脱落引起的心源性栓塞所致，临床症状较重，如能尽早开通闭塞血管，可有效改善患者预后，改善生活质量。

尽管患者到院时发病时间较短，基于DIRECT-MT研究结果，征得患者家属知情同意后，跨过静脉溶栓，急诊行脑血管造影+右侧大脑中动脉取栓术，获得了较为满意的预后。SolitaireAB 4-20mm支架压制抓捕血栓，应用裸导丝技术、联合中间导管抽吸，一把通，有效减少手术时间。‍

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师