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基本信息：男，58岁

疾病类型：椎基底动脉供血不足（左椎动脉V4段夹层性狭窄）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：左椎动脉支架置入术，抗血小板聚集，稳定斑块，改善循环等治疗

治疗周期：住院治疗10天，定期随访

治疗效果： 患者出院时症状明显好转，头晕及无视物模糊较前明显缓解，双下肢有力，行走平稳，无头痛，无恶心呕吐，无言语不利

近期我们收治了一个左椎动脉V4段夹层性狭窄引起的椎基底动脉供血不足患者，这是一个年纪58岁的中年男性患者，因“发作性头晕10个月，加重伴视物模糊20天”就诊。

患者病后于当地医院行头颅核磁检查示：左侧丘脑新近梗死，MRA示：左颈内动脉海绵窦段狭窄，左椎动脉V4段重度狭窄。当时建议进一步行脑血管造影检查，但患者自觉以“拜阿司匹林100 mg/日，立普妥20 mg/日”及降压、降糖治疗后临床症状改善，并未行进一步检查。

20天前患者活动时再发头晕，伴双眼视物模糊及一过性双下肢无力，遂就诊于我院。既往有长期高血压病和糖尿病史，自服药物治疗，血糖及血压水平控制不佳。

门诊初步诊断：椎基底动脉供血不足。体格检查：生命体征及血压正常，心肺检查未见异常；

神经系统体检：脑神经正常，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，无眼震，双侧眼球活动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级、肌张力正常, 四肢腱反射适中, 双侧巴宾斯基征（-）；

感觉及共济检查未见异常。为进一步治疗，遂收住入院。

患者收住入院后，马上安排行全脑DSA检查，结果示：右颈动脉海绵窦段狭窄，右大脑前动脉A1段狭窄或发育不良。前交通动脉开放，左颈内动脉床突段中度狭窄。未见前循环向后循环供血区域代偿。左椎动脉V4段极重度狭窄，病变处管腔内可见充盈缺损，考虑局部溃疡斑块或不除外夹层。基底动脉近端开窗畸形。

诊断考虑：1. 椎基底动脉供血不足2.左椎动脉V4段重度狭窄 。

结合患者病史、临床症状及DSA结果，考虑左椎动脉V4段狭窄为责任血管，系统服药期间仍有后循环缺血发作，有进一步介入治疗指征；拟介入治疗处理左椎动脉病变。相关风险考虑为：穿支动脉闭塞，医源性夹层，栓子脱落，支架内急性血栓形成，术后高灌注，出血等。

在诊断明确并做好充分的术前准备工作以后，我们在全局下给患者进行了左侧椎动脉支架置入术，于全麻下右股动脉穿刺入路，将6F导引导管置于左椎动脉V2段远端，造影显示左椎动脉V4段重度狭窄，管腔内见充盈缺损，路径图下，将Synchro微导丝与SL10微导管同轴尝试通过狭窄段，多次调整微导丝方向，才将微导丝头端越过狭窄段。

将微导丝送至左大脑后动脉P2段，跟进微导管，撤出微导丝手推造影，证实在血管真腔。经SL10微导管送入Transend微导丝至左大脑后动脉P2段，交换撤出微导管，沿Transend微导丝送入Gateway球囊至病变处扩张2次，扩张后残余狭窄约30%。

撤出球囊送入Wingspan，支架远端至基底动脉分叉处，近端完全覆盖病变，释放支架后造影见残余狭窄率约20%，前向血流TICI分级3级。

观察10分钟病变无改变后结束治疗。术后给予阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板，阿托伐他汀片稳定斑块，前列地尔注射液改善循环等治疗。经上述治疗以后，患者病情好转，头晕及视物模糊等症状明显缓解，考虑治疗有效，继续同前巩固治疗。

建议患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，注意避免运动过度。戒烟酒，避免颈部剧烈旋转动作。按规范口服药物，双抗治疗三个月后改单抗治疗，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、肝功能异常等。门诊定期随访，复查血常规、血脂、肝肾功能及头颈部CTA检查等。

患者经过上述治疗后症状得到明显改善，出院时头晕及无视物模糊较前明显缓解，双下肢有力，行走平稳，无头痛，无恶心呕吐，无言语不利，无发热畏寒。

出院时查体：血压135/74mmHg，意识清楚，言语流利，心肺腹查体无异常。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，无眼震，双侧眼球活动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，共济检查正常，双侧肢体腱反射对称，双侧肢体深、浅感觉一致对称，共济检查未见异常，双侧病理征阴性，颈无抵抗，脑膜刺激征阴性。洼田饮水试验阴性。

总结该患者的治疗经验，本例患者为左侧椎动脉V4段重度狭窄，导致椎基底动脉供血不足致患者出现典型的后循环缺血临床症状。

患者左椎动脉V4段狭窄，管腔内见充盈缺损，结合术中操作体会考虑局部有夹层性疾患，不除外系掀起的斑块或血管闭塞再通后改变。

治疗过程中，操纵导丝如阻力明显，切忌强力推进，避免内膜进一步损伤（夹层进一步撕裂）。术中未选择更大直径球囊扩张，也与病变形态有关。本例治疗疗效满意，远期待随访。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师