（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，66岁

疾病类型：脑梗死（ 大梗死，左侧颈总动脉大脑中动脉串联闭塞）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：血管内取栓，抗血小板聚集，稳定斑块，建立侧枝循环，清除氧自由基等治疗

治疗周期：住院治疗16天，定期随访

治疗效果： 患者出院时右侧肢体无力及言语不清症状明显缓解，无头痛，无恶心呕吐，无发热畏寒

这是一个进展性加重的脑梗死案例，有些经验教训和大家共同学习分享。这是一个年纪66岁的老年男性患者，因“言语不清1月余，再发加重伴右侧肢体无力5小时”入院。

该患者1月前曾因言语不清于我院住院治疗，当时的检查结果为：磁共振提示左侧半球额顶叶急性散在梗死，CTA提示：左颈总动脉起始部慢性闭塞，颅内血管未见闭塞，左侧大脑中动脉分支显影稀疏。

左颈总动脉起始部慢性闭塞病变，嘱其病情稳定半月后行血管内治疗。但其却不以为然，出院后依然烟酒无度，结果今日于5小时前突然出现右侧侧肢体无力，摔倒在地，不能行走，伴言语含糊，无头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍、四肢抽搐及大便失禁，被家人急送至我院急诊科就诊。

查体：嗜睡，言语欠流利，计算力、定向力检查不合作，双侧额纹对称，眼裂相等，眼球向左凝视，无眼震。双侧瞳孔等大，直径3.0mm，对光反应灵敏。右侧鼻唇沟浅，口角向左侧歪斜。双侧软腭运动良好，悬雍垂居中，咽反射存在。伸舌偏右。右侧上下肢肌力1级，左侧肢体5级，肌张力正常，共济试验查体不合作。腱反射正常。浅深感觉查体不合作。右侧Babinski征阳性，双侧Chaddock征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性。颈部无抵抗，克氏征及布氏征阴性。NIHSS评分：13分。否认高血压、糖尿病及冠心病史。有吸烟史，约40年，每天吸烟30支，未戒烟。有饮酒史，约40年，每天饮酒一斤。

患者入院后首先完善头颈部CTA检查，提示左侧大脑中动脉急性闭塞，CTP提示：左侧大脑半球大面积低灌注伴散在核心梗死病灶。

诊断：1.大血管闭塞性脑梗死；2.左侧大脑中动脉急性闭塞；3.左颈总动脉起始部慢性闭塞。

Toast分型：大动脉粥样硬化型脑梗死。该患者颅内大血管闭塞，溶栓时间窗外，NIHSS评分13分分，已达到取栓标准，结合CTA结果确定为左侧大脑中动脉急性闭塞，病情进展加重可能性很大，遂与家属沟通后行DSA检查及必要时血管内治疗。

取栓方式的选择可分以下两种：第一种为顺行开通：先行颈总动脉慢闭开通建立取栓通路，再取栓；特点是时间长，难度大，如左颈总动脉慢闭开通失败则整体手术失败。第二种则为逆行开通：行颈总动脉穿刺建立通路取栓，再逆行开通颈总动脉；特点是左颈总动脉起始部闭塞远端血管塌陷穿刺成功率低，如左颈总动脉慢闭开通失败则易发生再次栓塞事件，且右侧通路经前交通动脉翻越取栓，存在高出血风险。

经权衡利弊后最终我们选择了第一种开通方式，顺行开通，如果一小时内不能建立取栓通路，则行颈总动脉穿刺建立通路取栓。事不宜迟，我们确定好手术方式以后马上进行弓上造影，结果提示左颈总动脉起始部闭塞，右侧颈内动脉造影前交通动脉未开放，前循环右向左无代偿，后循环造影：左椎动脉通过肌支向颈内动脉代偿供血，大脑后动脉向前代偿供血，但代偿不足。

接着选用Simmons2导管在弓内成袢造影，确定左侧颈总动脉开口位置；随即使用泥鳅导丝探寻开口，通过导丝的走行及摆动确认在真腔；由于5F造影导管无法通过保护伞，直接进行球囊扩张，我们使用2*10mm 颅内球囊依次扩张，反复扩张5次才收到满意效果，后导管通过闭塞段进入左颈总动脉，造影确认真腔。

紧接着马上建立取栓通路，使用加硬泥鳅导丝交换NeuronMax长鞘、ACE60抽吸导管到位，用时半小时，拉栓2次终于开通成功。随后再行左颈总动脉支架植入，整个过程一气呵成！术后控制患者收缩压在120-140mmHg范围内,同时予替罗非班注射液维持24小时，后改阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片抗血小板聚集，瑞舒伐他钙片 强化降脂稳定斑块，丁苯酞注射液建立侧枝循环，依达拉奉右莰醇注射液清除氧自由基等治疗。

患者术后24小时复查头部CT见未见明显颅内出血灶， 术后第二天查体，患者右侧肢体活动好，恢复至5-级，言语仍欠流利，NIHSS评分：2分。 术后一周查头颈部CTA 提示左颈总动脉通畅，远端分支血流通畅。

建议患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，注意避免运动过度。

避免烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。按规范口服抗血小板药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、肝功能异常等。门诊定期随访，复查血常规、血脂、肝肾功能等。三个月后复查脑血管造影。

患者经过上述治疗后症状得到明显缓解，患者出院时言语仍稍有不利，右侧肢体无力明显缓解，可独自下地行走，无头痛，无恶心呕吐，无发热畏寒。出院时。

查体：血压122/72mmHg，意识清楚，言语稍欠流利，心肺腹查体无异常。言语欠流利，计算力、记忆力、定向力均正常，双侧额纹对称，眼裂相等，眼球无凝视，各方向运动充分，无眼震。双侧瞳孔等大，直径3.0mm，对光反应灵敏。右侧鼻唇沟稍浅，口角向左侧歪斜。双侧软腭运动良好，悬雍垂居中，咽反射存在。伸舌略偏右。右侧肢体肌力5-级，左侧肢体5级，肌张力正常，共济试验查体阴性。浅深感觉查体无异常。右侧Babinski征弱阳性，双侧Chaddock征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性。颈部无抵抗，克氏征及布氏征阴性。NIHSS评分：2分。

总结本例患者的治疗经验，该患者为左侧前循环系统串联病变，左侧颈总动脉开口慢性闭塞临床少见，同时合并左侧大脑中动脉急性闭塞，更为少见，手术难度在于左颈总开口的定位，开通过程中导管在弓内的稳定性、支架到位及开通时间问题，特洛伊木马技术可以很好输送支架到位，我们采取的是常规的顺行开通，手术成功原因可能为左侧颈总动脉开口闭塞时间较短，开通难度不大。

当然更重要的一点是，希望这个患者出院以后吸取教训，彻底戒烟戒酒，按医嘱服用药物，否则下次可能就没有那么好的运气了！

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师