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基本信息：男，55岁

疾病类型：椎基底动脉供血不足（左侧椎动脉V4段闭塞）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：血管内介入治疗，抗血小板聚集，稳定斑块，改善侧枝循环，清除自由基等治疗

治疗周期：住院治疗16天，定期随访

治疗效果： 患者出院时症状明显好转，无视物重影，双侧眼球上抬及外展部分受限较前缓解，无明显头晕视物旋转，无头痛，无恶心呕吐，无言语不利，无肢体麻木乏力

近期我们科收治了一个左侧椎动脉V4段闭塞引起的椎基底动脉供血不足患者，这是一个年纪55岁的中年男性患者，因突发视物成双3天就诊。

患者当时无明显诱因下突发双眼视物重影，伴有明显的头晕及视物旋转感，经休息后未能缓解，无无头痛，无恶心呕吐，无言语不利，无肢体麻木乏力等症状。

既往2个月前因症状性左椎动脉V4段闭塞行血管内再通治疗，当时患者因“言语含糊伴行走不稳3周”就诊。病后在当地医院行核磁检查提示脑干，右颞叶及左枕叶多发梗死。

发病始外院CTA提示：左椎动脉优势，左椎动脉V4段重度狭窄，右椎动脉颅内段显示欠佳，考虑闭塞或发育不良。有高血压10余年，控制不佳；有长期大量吸烟史。

门诊初步诊断：椎基底动脉供血不足。体格检查：生命体征及血压正常，心肺检查未见异常；

神经系统体检：脑神经正常，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，无眼震，双侧眼球上抬及外展部分受限，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级、肌张力正常, 四肢腱反射适中, 双侧巴宾斯基征（-）；深浅感觉及共济检查未见异常。为进一步治疗，遂收住入院。

患者收住入院后，我院行核磁检查提示：双侧丘脑及右枕叶新发梗死；复查造影提示左椎动脉V4段支架闭塞。考虑诊断为左椎动脉V4段支架术后症状性闭塞引起的椎基底动脉供血不足所致的脑梗死。因该患者左椎动脉V4段支架内闭塞，从再次复发的时间开始算，考虑其闭塞时间较短，拟行开通治疗。

治疗挑战性在于越过闭塞段至血管真腔，并在此过程中避免误入支架网眼。手术治疗风险包括医源性夹层，再次成型导致血管破裂出血等。 

在诊断明确并做好充分的术前准备工作以后，我们在全麻下给患者进行了左侧椎动脉V4段球囊扩张加药物涂层支架置入术，将新的支架覆盖原支架近端（闭塞病变处），其后造影示基底动脉恢复正常供血。观察10分钟后造影无改变结束治疗。

术后给予阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板，瑞舒伐他汀片稳定斑块，前列地尔注射液改善循环，尤瑞克林注射液改善侧枝循环，依达拉奉注射液清除自由基等治疗。

因其第一次在外院行介入治疗后短时间内出现支架内再闭塞，考虑存在抗血小板药物基因抵抗可能性，故进一步查相关基因检测，结果示患者存在氯吡格雷抵抗，后期停用氯吡格雷片，换用西洛他唑片联合阿司匹林治疗。

经上述治疗以后，患者病情稳定，视物重影及头晕等症状明显缓解，考虑治疗有效，继续同前巩固治疗。

建议患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，注意避免运动过度。戒烟酒，避免颈部剧烈旋转动作。

按规范口服药物，西洛他唑片联合阿司匹林治疗三个月后改单药治疗，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、肝功能异常等。门诊定期随访，复查血常规、血脂、肝肾功能及头颈部CTA检查等。

患者经过上述治疗后症状得到明显缓解，患者出院时症状明显好转，无视物重影，双侧眼球上抬及外展部分受限较前缓解，无视物旋转，无头痛，无恶心呕吐，无言语不利，无肢体麻木乏力，无发热畏寒。

出院时查体：血压136/75mmHg，意识清楚，言语流利，心肺腹查体无异常。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，无眼震，双侧眼球上抬及外展稍有受限，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，共济检查正常，双侧肢体腱反射对称，双侧肢体深、浅感觉一致对称，共济检查未见异常，双侧病理征阴性，颈无抵抗，脑膜刺激征阴性。洼田饮水试验阴性。 

总结该患者的治疗经验，本例患者为左侧椎动脉V4段闭塞，导致基底动脉供血受损致患者出现典型的后循环缺血临床症状。

第一次干预治疗后支架闭塞考虑抗血小板药物抵抗所致，根据临床经验将氯吡格雷更换为替格瑞洛。

第二次治疗较为困难与病变性质较硬有关，遂在球囊扩张后与患者家属充分知情沟通置入药物涂层支架，以预防远期再狭窄。

此外治疗未选择长度更长的药物涂层支架，除考虑支架到位困难的因素，还要避免过长支架扩张后所致穿支动脉损伤。本例即刻治疗疗效满意，远期待随访。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师