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基本信息：男，25岁

疾病类型：椎基底动脉供血不足（ 旋转性椎动脉闭塞综合征）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：抗血小板聚集，改善循环，抗眩晕，限制颈部转动以及佩戴颈托等等治疗

治疗周期：住院治疗14天，定期随访

治疗效果： 患者出院时头晕好转，无视物旋转，无头痛，无恶心呕吐，无言语不利，无肢体麻木乏力

下面我们报道一例近期收治的猎人弓综合征引起的椎基底动脉供血不足病例资料, 旨在提高对该综合征的认识。这是一个年纪25岁的年轻患者，因突发头晕、头痛5天就诊。患者当时无明显诱因下突发头晕，右侧转颈时加重，伴有明显的视物旋转感，恢复中立位时头晕可缓解。2天前曾在外院就诊，查头部MRI+MRA示双侧小脑多发梗死，右侧病灶范围较大；MRA提示右侧椎动脉未显影，双侧大脑后动脉均发自同侧颈内动脉，左侧大脑前动脉A1段未显示（右侧共干）。

既往无高血压、糖尿病、脑血管病、心脏病病史；否认风湿及自身免疫性疾病史，平时无颈部疾病及按摩史，病前无颈部疼痛、外伤、手术、放化疗病史；吸烟5年（2~3支/日），无饮酒史。否认家族遗传史及类似疾病病史。门诊初步诊断：青年不明原因卒中待查。

体格检查：生命体征及血压正常，心肺检查未见异常；颈部和眶内无杂音。神经系统体检：脑神经正常，四肢肌力Ⅴ级、肌张力正常, 四肢腱反射适中, 双侧巴宾斯基征（-）；深浅感觉及共济检查未见异常。为进一步治疗，遂收住入院。

住院期间患者多次于转颈时反复出现头晕、头痛明显加重，但发作时未见确切的神经系统定位体征，恢复中立位后症状迅速缓解。辅助检查：血常规、生化全项及甲状腺功能、糖化血红蛋白、凝血四项、自身免疫抗体、肿瘤标志物均未见异常，但血浆同型半胱氨酸明显升高［45.96（正常值：3.70~13.90）μmol/L］及类风湿因子水平升高［31.2（正常值：0~20.0）U/ml］。

入院后进一步行心电图及经胸心脏超声、对比增强经颅多普勒超声（发泡，仰卧位）检查均未见异常。进一步行颈部血管彩色多普勒超声检查，结果仍提示右侧椎动脉节段性闭塞；向右侧转颈至近90° 过程中，左侧椎动脉V2段血流速度及频谱形态从正常迅速变为舒张末期血流信号消失的“低流速高阻力”频谱形态，同时寰枢椎段管腔受压变窄，狭窄以远呈缺血改变，恢复中立位后椎动脉血流速度及频谱形态也恢复正常。为明确寰枢椎段椎动脉管腔受压变窄的原因，行颈段MRI检查，提示可疑寰枕关节融合、寰枢关节脱位及枕骨大孔狭窄。

进一步经右侧股总动脉穿刺行全脑数字减影血管造影（DSA），获取3D DSA图像的同时获得C臂CT (Dyna-CT）图像信息，结果DSA可见 V1~2段断续显影，于C1~2水平闭塞，颅内段椎动脉未见显影，提示右侧椎动脉夹层可能性大，颈部中立位时左侧椎动脉管腔通畅并汇入基底动脉；令患者向右侧转颈45~90°过程中，患者头晕再次加重，同时显示左侧椎动脉在C1~2水平明显受压、管腔变窄，左侧椎动脉颅内段显影浅淡，基底动脉部分显影至消失。

根据患者上述旋转性头晕发作病史，结合颈部血管超声及DSA于头颈部旋转后出现椎动脉特殊的血流动力学变化特点，临床诊断考虑为猎人弓综合征并颅内段椎动脉夹层所致的双侧小脑梗死可能性大。猎人弓综合征也称旋转性椎动脉闭塞综合征, 是指在头颈旋转或伸展过程中导致的椎动脉机械性闭塞或狭窄, 为一种罕见的椎基底动脉系统缺血或梗死的临床综合征。临床上患者多在头部旋转时出现后循环缺血表现, 并在中立位时迅速改善, 其缺血机制被认为与某些病理因素下转颈对椎动脉压迫闭塞造成血流动力学改变有关。

少数情况下, 猎人弓综合征可能会对椎动脉反复挤压引起内膜撕裂致夹层样损害, 从而继发血栓形成致远端栓塞性梗死。

诊断明确以后，我们给患者予阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板，前列地尔注射液改善循环，天麻素注射液抗眩晕，限制颈部转动以及佩戴颈托等保守治疗，同时根据血管外科会诊建议（行手术治疗解除血管受压），向患者交代病情。但患者要求药物保守治疗，拒绝手术。治疗2周后患者头晕症状基本好转出院。出院时嘱患者避免颈部剧烈旋转动作。

建议患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，注意避免运动过度。戒烟酒，嘱患者避免颈部剧烈旋转动作。按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、肝功能异常等。门诊定期随访，复查血常规、血脂、肝肾功能及头颈部血管超声检查等。

患者经过上述治疗后症状得到明显缓解，患者出院时头晕好转，无视物旋转，无头痛，无恶心呕吐，无言语不利，无肢体麻木乏力，无发热畏寒。

出院时查体：血压125/70mmHg，意识清楚，言语流利，心肺腹查体无异常。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，无眼震，眼球活动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，共济检查正常，双侧肢体腱反射对称，双侧肢体深、浅感觉一致对称，共济检查未见异常，双侧病理征阴性，颈无抵抗，脑膜刺激征阴性。洼田饮水试验阴性。出院后1个月随访，患者病情基本稳定，偶发头晕。

总结该患者的治疗经验，猎人弓综合征是椎基底动脉供血不足的罕见病因，常发生在颅颈交界区，表现为转颈后优势侧椎动脉受压出现后循环缺血表现，如眩晕、晕厥等。其病因不仅局限于射箭，还包括颈椎按摩、类风湿关节炎、运动、钝伤等情况，以及骨性结构异常、纤维结蹄组织肌肉肥大、血管起源异常及走行变异所致的血管受压等病变。

DSA检查仍是目前诊断猎人弓综合征的金标准，颈部血管超声、CTA、磁共振MRA为猎人弓综合征的无创评估方法。本例患者DSA也进一步证实左侧椎动脉呈间歇性开放，结合颈动脉超声出现的旋转后椎动脉特殊血流动力学变化，可以明确诊断猎人弓综合征。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师