（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，63岁

疾病类型：脑梗死（ 前循环脑梗死）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：抗血小板聚集，稳定斑块，改善脑代谢，清除氧自由基及颅内动脉瘤填塞术治疗 

治疗周期：住院治疗18天，定期随访

治疗效果： 患者出院时言语不利及右侧肢体无力症状明显缓解，无头痛，无恶心呕吐，无饮水呛咳，发热畏寒

在临床上脑梗死合并出血更是大大提高了救治的难度。这种情况下如何进行合理救治，才能更好改善患者预后呢？今天我要分享的是一例脑梗死合并蛛网膜下腔出血（SAH）的救治经验。

患者男性，63岁，因“言语不清4天，加重伴右侧肢体无力3小时”就诊。患者4天前无明显诱因出现言语不清，伴视物模糊，无吞咽困难及饮水呛咳，偶有头晕，呈昏沉感，就诊于当地医院行颅脑CT未见明显出血，给予患者积极治疗，未见明显好转。3小时前患者上述症状加重伴右侧肢体无力，上肢持物费力，下肢行走拖地，持续约2小时后上述症状较前缓解，为进一步诊治，来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入院。

既往病史：既往否认高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管病史。

专科查体：神志清，精神可，构音障碍，高级智能正常。双侧瞳孔等大、等圆，直径约4mm，对光反射存在。双眼球活动自如，无眼球震颤及凝视。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌稍右偏，舌肌无萎缩。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。双侧指鼻、跟膝胫试验稳准。四肢、躯干感觉对称正常。四肢腱反射（++）。

美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：6分；洼田饮水试验：1级。辅助检查（入院前）：血糖：葡萄糖 6.14mmol/l；血脂：低密度脂蛋白 4.54mmol/l。

患者入院后，初步诊断：

1.脑梗死；2.高脂血症；3.空腹血糖异常。

初步治疗方案为：阿司匹林肠溶片口服抗血小板治疗；阿托伐他汀钙片稳定斑块，胞磷胆碱注射液静滴改善脑代谢。入院前患者出现症状加重，故予加用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液静滴清除氧自由基，保护大脑神经元治疗。

接下去完善相关辅助检查，查血常规、尿常规、生化全项、凝血五项、术前免疫八项、粪便常规加隐血均无异常；心脏彩超检查+心功能测定：超声心动图未见明显异常；颈动脉、椎动脉彩超检查：双侧颈动脉内膜增厚并斑块形成。但是一查查颅脑核磁共振缺发现了大问题！

只见MRI+DWI+MRA示：

1.左侧大脑半球多发梗死灶

2. 左颞叶少许蛛网膜下腔出血

3.左侧大脑中动脉M1段重度狭窄合并颅内动脉瘤可能。

这个患者居然是脑梗死合并出血，这一下子治疗就非常棘手了，继续抗血小板治疗容易进一步引起蛛网膜下腔出血，如果停用抗血小板治疗，脑梗死病情又可能进一步加重！当务之急还是先搞定颅内动脉瘤，毕竟这是一颗埋在脑子里的定时炸弹，随时可能再次爆炸。

事不宜迟，我们马上联系了神经介入科，在DSA室将患者全麻下行颅内动脉瘤填塞术，手术顺利。术后予以阿司匹林肠溶片 0.1g口服，继续应用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液静滴，同时加用法舒地尔注射液抗脑血管痉挛，余治疗同前。

患者在经过上述的治疗后症状得到明显的好转，口齿不清及右侧肢体无力症状明显改善。由于考虑到患者治疗有效，就继续该方案巩固治疗，出院前复查了头颅CT见蛛网膜下腔出血基本吸收，肝肾功电解质等未见明显药物不良。

建议患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，增强抵抗力。戒烟酒。建议按规范口服药物治疗，积极控制血糖血脂水平，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、肝功能异常等。门诊随访，定期复查脑CT及血常规、肝肾功能及凝血功能等。

患者经过上述治疗后症状得到明显缓解，出院时言语不利及右侧肢体无力症状明显缓解，无头痛，无恶心呕吐，无饮水呛咳，发热畏寒。

出院前查体：血压124/73mmHg，神志清，精神可，言语流利，高级智能正常。双侧瞳孔等大、同圆，直径约4mm，对光反射存在。双眼各向活动充分，无眼球震颤及凝视。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌稍右偏，舌肌无萎缩。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力5级。NIHSS评分：2分。 

总结该患者的治疗经验，脑梗死合并出血一直是临床上非常棘手的问题，考虑到脑梗死与出血的损伤机制均与自由基的产生、病灶周围炎症反应等多种因素相关，因此，本例患者采用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液治疗，其含有依达拉奉和右莰醇两种活性成分，能够双效协同，在清除自由基的同时抑制缺血后炎症反应，保护细胞结构，有效改善卒中患者预后。对于脑梗死合并蛛网膜下腔出血，可早期应用依达拉奉右莰醇联合他汀类治疗，安全有效，能使患者获益最大化。 

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师