（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：女，19岁

疾病类型：脑梗死（ 脑栓塞）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：静脉溶栓桥接机械取栓，营养神经，清除氧自由基，脱水降颅压、肢体康复、针灸及对症支持治疗 

治疗周期：住院治疗15天，定期随访

治疗效果： 患者出院时生命体征平稳，意识清楚，仍有运动性失语，右侧肢体力弱，无头痛，无恶心呕吐，无发热畏寒

青年卒中病因多样，以心源性最为多见，但是心脏黏液瘤所致的脑栓塞少见，在时间窗内给予静脉溶栓，治疗效果取决于栓子性质。

本例患者为青年女性，急性起病，根据症状、体征及颅脑CT除外出血后，考虑急性缺血性脑卒中并立即给予静脉溶栓，疗效较差，排除禁忌证于发病6 h后桥接机械取栓，栓塞物提示黏液瘤倾向，后于心外科行心房黏液瘤切除，病理提示心房黏液瘤。院外随访患者恢复良好，未再发生栓塞事件。

该病例提示对于心房黏液瘤所致的急性缺血性脑卒中，静脉溶栓无效时桥接机械取栓可能是安全有效的。这是一个年仅18岁的女高中生，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力3小时”入院。

患者于入院当日上午9：00时上体育课时突发意识不清，呼叫无应答，左侧肢体不自主活动，右侧肢体痛刺激不可动，伴嘴唇抖动，无呕吐、双眼上翻、舌咬伤、肢体抖动、大小便失禁等症状，遂由老师送往当地县人民医院，行头颅CT未见出血，初步考虑为“脑梗死”；于上午10：00时经患者父母同意后给予“阿替普酶49.5 mg”静脉溶栓治疗，但静脉溶栓结束，患者意识并未见好转、肢体活动无明显改善，为进一步诊治就诊于我院急诊。

患者转入我院后出现2次小便失禁，予以静脉点滴“右美托咪定”，镇静后于15：40时行左侧大脑中动脉取栓术，术后收住我科监护室。

患者自发病以来，意识模糊，未进食，小便失禁，无大便，体重无明显变化。

既往史:既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病史。体检：体温37.0 ℃，脉搏55次/min，呼吸20次/min，血压102/60 mmHg，意识模糊（静脉点滴右美托咪定)，体检不合作。颈软，无抵抗。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，双眼向左凝视。右侧鼻唇沟浅，伸舌检查不能配合。左侧肢体可见自主运动，右侧肢体痛刺激仅可轻微在床面平移，右肢肌张力减低，双侧腱反射（++)，右侧巴宾斯基征阳性，左侧巴宾斯基征阴性。

完善相关辅助检查，心肺腹检查未见明显异常；血常规、血生化、甲状腺功能、抗可溶性抗原抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗链球菌溶血素“O”试验、类风湿因子检验、凝血功能检验、血液流变学检验、血栓弹力图、糖化血红蛋白试验、同型半胱氨酸检验、脂蛋白磷脂酶A2检验结果均在正常范围；动态心电图、常规心电图检查均未见异常；颅脑CT示左侧颞、顶、枕、岛叶及基底节区脑梗死；头颈部CTA检查示左侧大脑中动脉起始处闭塞。

患者在运动过程中急性起病，起病1 小时后给予静脉溶栓治疗，效果欠佳，复查头颅CT未见出血，左侧大脑半球可见大面积脑组织肿胀。

考虑患者尚在动脉取栓时间窗内，经评估其总体情况后认为目前患者无手术禁忌证，行左侧大脑中动脉取栓术，取出物为黄色透明胶冻物，考虑心脏黏液瘤可能并送检；机械取栓后复查造影可见左侧大脑中动脉再通，完全恢复血流灌注。

术后患者生命体征平稳，行床旁心脏彩超提示左房内大小约3.5 cm×2.8 cm实性等回声团，有蒂附着于房间隔，考虑心房黏液瘤。心脏黏液瘤于心房、心室均可发生，75%以上的黏液瘤起源于左心房。其临床表现复杂，主要表现为心律失常、血流阻塞、栓塞和全身症状（如发热、关节痛、疲惫、体重减轻等）。栓塞是心脏黏液瘤最常见的表现。

其中，超过2/3的黏液瘤栓子转移到大脑中动脉。因患者为大面积脑梗死，为明确脑组织水肿程度，故起病后2 天每天复查颅脑CT观察颅内情况, 未见病情加重，梗死灶区域可见正常脑组织，挽救缺血半暗带有效。术后追问病史，家属诉患者近2个月每天出早操后出现发作性头痛、恶心、四肢乏力，10余分钟后恢复正常，无胸部憋胀、心悸，未予重视。

根据患者近2个月病史、术中所见及床旁心脏彩超结果，心房黏液瘤所致栓塞性脑梗死可能性大，为减少患者情绪烦躁导致黏液瘤脱落，术后继续右美托咪定镇静治疗。

由于患者目前存在心房黏液瘤，不切除可能再次导致重要脏器栓塞，危及生命，需积极进行手术干预，但患者目前处于脑梗死急性期，手术可能使病情加重，故请心外科会诊综合评估，考虑术中需全身抗凝，且患者大面积脑梗死，复查颅脑CT有少量渗血，提示血脑屏障受损，术中出血风险大，需在颅内渗血吸收完毕后1周进行，但在心动周期，黏液瘤随时可能因心脏收缩挤压脱落，等待手术期间交代再次栓塞风险。

考虑栓塞组织非血栓，故未进行抗血小板聚集治疗，仅给予脑苷肌肽注射液营养神经，依达拉奉注射液清除氧自由基，甘露醇针脱水降颅压、肢体康复、针灸及对症支持治疗 。

治疗2周后，患者病情逐渐好转，生命体征平稳，意识清楚，复查颅脑CT见渗血完全吸收后出院。 

建议患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，增强抵抗力。避免剧烈运动，避免感冒着凉，保持室内空气流通。门诊定期随访。

患者经过上述治疗后症状得到明显缓解，出院时生命体征平稳，意识清楚，仍有运动性失语，右侧肢体力弱，无头痛，无恶心呕吐，无发热畏寒。

出院前查体：血压110/70mmHg，意识清楚，体检合作。运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，双眼无凝视。

双侧额纹、眼裂对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中；右上肢体近端肌力Ⅲ级、远端肌力Ⅱ级，右下肢体肌力Ⅳ级；左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体巴宾斯基征阳性。

患者出院一周后于心外科行心房黏液瘤切除，标本及病理活检提示黏液瘤，心房黏液瘤所致栓塞性脑梗死诊断明确；3个月后随访，患者右手可持物。

总结该患者的治疗经验，回顾病史，本例患者为青年女性，在活动状态下急性起病，病情迅速达到高峰，症状、体征倾向于大血管堵塞，符合栓塞特点 。

对于心房黏液瘤瘤体本身引起的急性大血管闭塞，静脉溶栓几乎不可能达到血管再通；而国外一项荟萃分析表明，对于大脑中动脉闭塞行机械取栓后血管再通率高达81%；根据我国2019年急性大血管闭塞缺血性卒中血管内治疗指南，对于近端大脑中动脉急性闭塞患者采用血管内治疗获益明确。

因此，对于静脉溶栓无效的黏液瘤患者，为挽救缺血半暗带，排除禁忌后可采取血管内治疗。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师