基本信息：男，64岁

疾病类型：脑梗死（小动脉闭塞性脑梗死）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：抗血小板聚集，他汀稳定斑块，改善侧枝循环，清除自由基，护脑，控制血压等治疗

治疗周期：住院治疗10天，定期随访

治疗效果： 患者意识状态明显好转，言语表达仍欠清晰，反应略迟钝，对答尚切题，无肢体麻木乏力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑蒙，可生活自理 ，独自行走

初见患者是在急诊室，这是一个64岁的老年男性患者，因“发现意识不清5小时”由120送入院。患者平时独居，同事诉4天前开始未曾与患者取得联系。与入院5小时前发现其躺于家中，呻吟不止，呼之不应，其身旁及居住屋外有呕吐物，急呼急诊车来院，于来院途中测血糖6.1mmol/l，血压170/100mmHg，行头颅CT检查时恶心呕吐1次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物。否认抽搐，无大小便失禁。

既往史：饮酒史30年，每日饮白酒2两。吸烟史30年，每日约10支。双眼视物不清病史2年。头晕病史2年。否认有高血压、糖尿病、心脏病病史。

查体：BP210/100mmHg，呈浅昏迷状态，查体不合作，两侧额纹对称，双眼球向上凝视，眼球运动查体不配合，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，左侧瞳孔光反射迟钝，右侧瞳孔光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称，伸舌不合作，悬雍垂居中，两侧咽反射减弱，颈软，肢体肌力查体不合作，四肢肌张力始终，两侧巴宾斯基征（+）。

辅助检查：心电图示窦性心动过缓，左前分支传导阻滞，Ⅲ、avF T波倒置。急诊查头颅CT未见明显出血灶。

急诊科初步考虑：急性脑梗死？为进一步治疗，收住入院。

患者收入院后，完善常规辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、凝血四项、D2聚体、甲功五项、同型半胱氨酸正常。丙肝抗体（+）。

胸部CT检查示：右肺下叶前段索条影。查头颅MR+MRA+弥散成像示：新发梗死呈散发型，分布于脑桥、小脑蚓部、左侧小脑半球、双侧丘脑。MRA提示基底动脉狭窄改变，双侧大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉串珠样改变，局部管腔狭窄。因患者新发梗死集中于后循环，且存在责任血管基底动脉狭窄，故考虑梗死发病机制为动脉到动脉栓塞可能。

进一步完善头颈部CTA检查示: 右椎动脉闭塞，基底动脉重度狭窄。在诊断明确以后，我们给患者予拜阿司匹林联合氯吡格雷片双联抗血小板聚集治疗、阿托伐他汀钙强化稳定斑块、丁苯酞注射液改善侧枝循环、依达拉奉注射液清除自由基、醒脑静注射液护脑及补液控制血压等治疗。

经过上述治疗以后，在入院第3日晨起，患者意识状态明显好转，言语表达欠清晰，诉头晕，周身乏力感。

查体：BP145/83mmHg，神清，构音障碍，两侧额纹对称，左侧眼球内收差，右侧眼球活动自如，双眼水平及垂直眼震（-），两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，左侧对光反射迟钝，右侧光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，两侧咽反射减弱，悬雍垂右偏，四肢肌力查体欠合作，肌张力正常，左侧指鼻试验欠稳准，两侧巴宾斯基征（+）。

考虑到治疗有效果，就继续该方案巩固治疗。出院时患者病情明显好转，意识状态好转，言语表达仍欠清晰，反应略迟钝，对答尚切题，无肢体麻木乏力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑蒙，可生活自理 ，独自行走。

患者出院后在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，注意避免运动过度。戒烟酒，按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常等。神经内科门诊定期随访，同时复查血常规、肝肾功能，电解质等。

总结本例患者的治疗经验：患者入院时意识不清，入院后意识很快好转，经颅脑MR证实梗死灶为后循环散发，但脑桥梗死呈点状，但无法解释其意识不清症状，故考虑患者入院时意识障碍为双侧丘脑梗死所致，与percheron动脉梗死表现相同。

Percheron动脉梗死通常为双侧丘脑穿通动脉共干所致，所以累积丘脑病灶主要为双侧丘脑内侧。但因头颈部CTA不能清晰显示percheron动脉，由患者症状及检查推测患者存在percheron动脉梗死合并脑桥梗死、小脑梗死可能。幸运的是，经过积极治疗以后，患者恢复超出了预期。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师