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基本信息：男，22岁

疾病类型：脑炎（无菌性脑膜炎）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：先期大剂量激素冲击，后减量并改口服，加用免疫抑制剂，同时予抗癫痫，补钾护胃补钙等治疗

治疗周期：住院治疗25天，长期随访

治疗效果：患者右眼视力恢复，头痛好转，无发热畏寒，无恶心呕吐，无肢体抽搐，精神软、食欲可

一、初识患者

大家知道，脑炎被医生和患者形象的比喻为“燃烧的大脑”。今天，我们将分享一例“燃烧的脑膜”——脑膜炎。患者男性，22 岁，因头痛 3 个月，间断发热、抽搐 2 个月来诊。 

患者 3 个月前无明显诱因出现头痛，为全头胀痛，伴头晕，恶心，无呕吐。约 2 个月前出现发热，体温最高 38.4℃，间断出现面部抽搐、双眼上翻、牙关紧闭，持续时间约数分钟，不伴意识丧失，后出现左侧肢体无力。

在当地医院查血常规白细胞 19.47×10^9/L，中性粒细胞 16.98×10^9/L，中性粒细胞 87.2%，淋巴细胞 7.4%。C 反应蛋白 66.71 mg/L。腰穿脑脊液白细胞计数 38×10^6/L，蛋白 1.26 g/L，葡萄糖与氯化物正常。头颅 CT 未见明显异常。 当地医院考虑“颅内感染”，予以头孢曲松、阿昔洛韦等治疗，症状无明显改善。

患者出现呕吐、间断发热、呕吐，体温最高 39℃。3 周前突发意识丧失，四肢强直，口吐白沫，持续约 1 分钟后自行缓解，予以美罗培南、更昔洛韦、苯巴比妥治疗。患者仍有头痛，左侧肢体肌力减弱，为进一步诊治，转入我院。

当时查体：血压135/80mmhg，心肺腹无异常，神清，言语清楚，语速减慢，记忆力、计算力下降，定向力正常，颅神经查体未见明显异常；左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射对称减弱，双侧病理征未引出，共济运动无异常，脑膜刺激征阳性，存在颈抵抗。

二、治疗历程 

该患者入院后查血常规白细胞 18. 9×10^9/L，中性粒细胞 88.8%。血沉：56 mm/h。C 反应蛋白：84.5 mg/L。血丙氨酸氨基转移酶 47.5U/L。甲状腺功能、淋巴细胞亚群检测、肿瘤标志物、自身抗体谱、补体 2 项、抗中性粒细胞胞浆抗体、免疫球蛋白 4 项均正常。腰穿脑脊液压力 85 mmH2O，外观淡黄微浊，细胞总数 1620×10^6/L，白细胞数 720×10^6/L，多核细胞 70.7%，蛋白 0.91 g/L，糖与氯化物正常，脑脊液细胞学: 中性粒细胞为主的炎症。

血与脑脊液自身免疫性脑炎抗体谱：阴性，脑脊液特异 IgG 寡克隆区带：弱阳性。脑脊液病毒学血清学、细菌学检测无特殊。

脑电图：中度异常脑电图，右侧顶、枕、中后颞区 2 Hz 左右慢波，左侧颞区慢波。

头颅 MRI 增强：左颞叶内侧靠侧脑室颞角周围斑片状长 T2 信号， Flair 高信号，增强 MRI 脑膜呈线状强化。

初步诊断考虑为：化脓性脑膜脑炎，予以美罗培南抗感染治疗，左乙拉西坦抗癫痫、止吐、补液等治疗，症状缓解，出院后继续药物治疗，随诊。

如果故事到这里就结束，那就真的皆大欢喜，可是很多时候往往事与愿违。患者出院后一周，突然出现右眼视力下降，伴双眼球转动痛。

随即至眼科就诊，查视力：右眼 0.04，左眼 0.4。右侧瞳孔较左侧大，对光反射迟钝，右眼视乳头充血、边界不清。

于是只能再次入院，复查血常规、血沉、抗β2 糖蛋白 1 抗体、抗心磷脂抗体、系统性血管炎相关自身抗体谱、抗核抗体谱均正常，眼眶增强 MRI 未见明显异常。

考虑右眼视神经炎，给予甲强龙冲击治疗，之后改为泼尼松减量口服及补钾护胃补钙等保护性治疗。

因为这次患者出现了明显的右眼视力下降，需要怀疑视神经脊髓炎可能，遂查血 AQP4 抗体阴性，抗 MOG 抗体（+）1:320，考虑抗 MOG 抗体相关疾病，给予吗替麦考酚酯 0.5 bid，继续口服泼尼松等治疗。

经此这治疗后，患者右眼视力明显好转，无明显头痛，无发热畏寒，无恶心呕吐，无肢体抽搐，后复查肝肾功能电解质等未见明显异常。

三、注意事项

1. 患者在平时要注意生活规律，避免熬夜，饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，多锻炼，增强抵抗力。

2. 避免烟酒。按规范口服激素药物治疗，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道不适、肝功能异常、高脂血症、股骨头坏死等。

3. 门诊长期随访，定期复查血常规及肝肾功等。

四、治疗效果

患者经过积极的治疗后症状得到明显改善，出院时患者右眼视力明显好转，无发热，头痛基本缓解，无恶心呕吐，无肢体抽搐，反应略迟钝，能简单对答，对答尚切题。

查体：神志清，精神软，颈软，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射存在，四肢肌力查体合作，均可见活动，四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出。

出院时，患者复查脑脊液见白细胞数和蛋白量均降至正常范围。复查血常规、肝肾功也未见明显药物不良反应。

五、医生感悟

总结该患者的治疗经验，抗 MOG 抗体相关疾病的临床表型包括急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、ADEM 以外的脑炎（通常是以癫痫为主要表现的轻症脑炎）、视神经炎、脊髓炎、视神经谱系疾病等。脑膜炎是否是抗 MOG 病的临床表型之一尚未确定。

虽然目前以脑膜炎为主要表现的抗 MOG 抗体相关疾病仅有个案报道，但淋巴细胞性脑膜炎或者无菌性脑膜炎可能是抗 MOG 抗体病的罕见的临床表型之一。

以往报道的个案中，以脑膜炎为主要表现的抗 MOG 病病例多合并脱髓鞘事件。例如，这些病例可以同时合并视神经炎，或者在以脑膜炎首发后陆续出现视神经炎和其他炎性脱髓鞘事。当脑膜炎与脱髓鞘事件合并存在时，抗 MOG 抗体阳性的诊断意义比较明确。

本例患者除头痛和脑膜炎典型的脑脊液和影像学改变外，尚合并有视神经脊髓炎、癫痫发作和脑白质病灶，符合抗 MOG 抗体相关疾病的诊断标准。

总之，本例提示无菌性脑膜炎可能是抗 MOG 病的罕见临床表型之一。“燃烧的脑膜”不仅见于感染性疾病，可以见于抗体相关 CNS 自身免疫性疾病。对于病因未明的无菌性脑膜炎有必要进行抗 MOG 抗体检测，并进行充分的鉴别诊断和病原学检查。