（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：女，84岁

疾病类型：脑梗死（ 左侧基底节区梗死，血管性痴呆）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：抗血小板聚集，他汀稳定斑块，护脑，改善认知功能等治疗

治疗周期：住院治疗14天，定期随访

治疗效果： 患者反应迟钝好转，记忆力较前恢复，对答尚切题，无肢体麻木乏力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑蒙 ，无发热畏寒

一、 初识患者

痴呆是一种以获得性认知功能损害为核心，并导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力和社会交往能力明显减退的综合征。临床上引起痴呆的病因很多，不同病因，治疗效果和预后不同。因此尤其注意识别可治性、可逆性痴呆。

当临床上遇见痴呆的患者，你又怎么定位？

且看下面这个病例，患者，女性，84岁，因“反应迟钝1周”就诊，患者在家中无明显诱因出现反应迟钝，记忆减退，忘记自己是否吃饭，有时认错家人，言语减少，伴有行为紊乱，表现为整夜不睡，起床做饭、外出走动等，无头痛、头晕、吐词不清、肢体活动障碍、四肢抽搐、口角抽动、意识丧失等症状。既往有高血压病史。

查体：神清语晰，少语，反应迟钝，时间、空间、人物定向力正常，近记忆力减退，远记忆力正常，计算力差（100-7=？），能执行部分命令，眼球各项运动不受限，无眼震，额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，指鼻稳准，肢体痛觉对称存在，四肢腱反射对称引出，双侧下肢病理征阴性。脑膜刺激征阴性。MMSE：5分。MoCA：1分。

毫无疑问，患者属于快速进展性痴呆疾病谱。快速进展性痴呆是一类快速进展的痴呆综合征，目前尚无统一的定义，主要表现为急性或亚急性起病，往往在数周至数月内发生的严重认知功能减退，一般不超过2年。

患者发病如此之急，除高血压外没有其他内科疾病，无中毒史，无发热，CJD发病又通常没有如此之快，那么病因会是什么呢？

会是卒中吗？带着疑问，我们将该患者收住入院进一步检查治疗。

二、治疗历程 

患者收入院后，完善常规辅助检查：血常规、肝肾功、电解质、血糖、输血前全套、甲状腺功能全套无明显异常。

查头颅MR弥散成像示：左侧基底节区见片状弥散受限病灶，主要为尾状核头部及壳核，考虑急性脑梗死。那么问题来了，基底节病变可以解释患者的认知障碍吗？

我们知道，基底节是锥体外系统的中继站，除了各核之间有相互密切的联络纤维外，与大脑皮质、丘脑、小脑、脊髓都有广泛的纤维联系。

它的功能是与大脑和小脑协同调节随意运动、肌张力、姿势及复杂的行为活动。

基底节病变的主要临床表现有两方面：一是不自主运动；二是肌张力改变。多见于变性疾病，亦见于脑血管病、炎症、中毒、肿瘤等。

但遗憾的是教材上未提及基底节病变与认知障碍有关。既然诊断我们考虑急性脑梗死，那么基底节（尾状核、豆状核）梗死可以导致卒中后认知障碍（PSCI）吗？

我们查看了卒中后认知障碍共识，2020年的《专家共识》指出PSCI的临床表现异质性高，不仅与卒中病灶大小和部位相关，也受到患者的年龄、教育、遗传背景以及AD等共病的影响，关键部位梗死中，如尾状核梗死可导致PSCI。

与此同时，我们也查阅到国外学者发表了尾状核梗死导致认知功能的文章。实验和临床研究记录了伴有各种基底神经节疾病和损伤人类和实验动物在语言、注意力、学习、记忆和行为方面的异常。

认知与行为异常可能与背外侧额前环路、外侧眶额环路及前扣带环路有关，尾状核梗死可阻断这些环路，从而出现认知与行为异常。意志力丧失，是阻断额叶纹状体丘脑皮层环路的缘故。

尾状核卒中主要为以下表现：

①行为异常（意志力丧失、激越、躁动）

②构音障碍

③运动障碍（舞蹈症）

④语言障碍（非流利型失语症，如语法错误、复述障碍、找词障碍）

⑤记忆障碍。

因此该患者左侧基底节梗死是可以解释其认知障碍的临床表现的。

事不宜迟，在诊断明确以后，我们给患者予氯吡格雷片抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙调脂稳定斑块、丁苯酞注射液保护大脑神经元，奥拉西坦注射液及艾地苯醌片口服改善认知功能等治疗。

经过上述治疗以后，患者反应迟钝明显好转，记忆力较前恢复，对答尚切题，无肢体麻木乏力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑蒙 ，无发热畏寒。考虑到治疗有效果，就继续该方案巩固治疗。

三、注意事项

1. 患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，注意避免运动过度。

2. 避免烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3. 按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常等。

4. 神经内科门诊定期随访，同时复查血常规、肝肾功能，电解质等。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后病情基本稳定，反应迟钝明显好转，记忆力较前恢复，对答切题，无肢体麻木乏力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑蒙 ，无发热畏寒。

出院时查体：血压136/82mmHg，神志清晰，言语流利，时间、空间、人物定向力正常，近期记忆力较入院时有一定程度恢复，远记忆力正常，计算力稍差，能执行大部分命令，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，双眼对光反应灵，眼球活动正常，眼球震颤阴性，额纹对称，鼻唇对称，伸舌居中，四肢肢体肌力5级，四肢腱反射正常范围，双侧巴氏征阴性，感觉系统查体未见明显异常，双侧上下肢共济失调阴性。

颈软，脑膜刺激征阴性。MMSE：15分。MoCA：7分。后期复查肝肾功能电解质未见明显异常。

五、医生感悟

国内外均有病例报道发现左侧尾状核可能与记忆有关，且动物研究表明，尾状核对认知功能至关重要。此外，尾状核卒中还与长期认知损害有关。

其实，我们熟知的亨廷顿病，是以舞蹈样不自主运动、精神障碍和痴呆（认知障碍）为特征的遗传性神经系统变性病，而尾状核头萎缩是其最为显著影象学表现，因此尾状核病变也与亨廷顿病的认知障碍有关。

总结该患者的治疗经验，今后临床工作中，遇到快速进展性痴呆的患者，一定要扩展思路，多加思考，特别是基底节区尾状核头病变引起的认知功能下降尤其需要引起重视，避免漏诊误判。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师