基本信息：男，46岁

疾病类型：脑梗死（小动脉闭塞性脑梗死）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：抗凝，他汀稳定斑块，改善侧枝循环，清除自由基，营养神经，控制血压血糖等治疗

治疗周期：住院治疗12天，定期随访

治疗效果： 患者失读、失写、失算及左右失认症状较入院时显著改善

初见患者是在神经内科门诊，这是一个46岁的中年男性患者，因“言语笨拙2天”就诊。患者于入院2天前无明显诱因出现言语笨拙，表现为言语表达欠流利，时有找词困难，理解他人语意正常，阅读障碍，不能认出手机上微信文字，书写困难，不能书写简单文字。无肢体活动障碍，无饮水呛咳及吞咽困难，无意识丧失，无大小便失禁，饮食、睡眠、二便正常。为进一步治疗，收住入院。

既往有高血压病史6年，血压最高190/110mmHg，控制不佳；有糖尿病病史6年，于3年前口服降糖药治疗，于1年前始改为皮下注射门冬胰岛素治疗，未系统监测血糖；1年前曾患脑梗死，未遗留明显后遗症，同期发现阵发性房颤，住院期间应用抗凝药物，出院后自行停服。

查体：BP160/90mmHg 神清，不全运动性失语，失读，失写，计算力差，不能准确计算100-7，两侧额纹对称，两侧眼球活动自如，两侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，粗测右侧视野偏盲，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，不能分辨左右侧肢体，两侧巴宾斯基征（-）。

根据该患者的临床体征再结合病史，初步考虑急性脑血管病可能性大，为进一步治疗，遂收入院。

患者入院后，完善相关常规辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、D2聚体、甲状腺功能、同型半胱氨酸均正常。血糖及糖化血红蛋白偏高。心电图示房颤心律，P波增宽，T波改变。

颈动脉+椎动脉B超示：

1.左侧颈动脉斑块形成

2.右锁骨下动脉起始处斑块形成。

心脏彩超检查示：

1.节段性室壁运动异常

2.左房增大

3.左室舒张功能减低。

查头颅MRI结果示：左侧额叶、顶叶多发新近梗死灶。

进一步查头颈部CTA示：双侧颈总动脉、颈内动脉形态、走行良好，管壁未见增厚，管腔未见狭窄；右侧锁骨下动脉开口处见局限性钙化斑块形成，管腔未见狭窄；双侧椎动脉形态、走行良好，管壁未见增厚，右侧椎动脉V4段见节段性非钙化斑块形成，管腔轻微狭窄，左侧椎动脉未见狭窄；基底动脉未见异常；前交通动脉开放；双侧后交通动脉开放；双侧大脑前、中、后动脉分不正常，管壁未见增厚，管腔未见狭窄。

因患者梗死病灶比较散在，且存在心房颤动病史，未正规抗凝治疗，故考虑梗死发病机制为房颤引起的心源性栓塞可能性大。

于是，诊断：

1.脑梗死：心源性栓塞可能

2. 高血压病3级（很高危组）

3. 2型糖尿病

4. 心律失常：阵发性心房颤动。

在诊断明确以后，我们给患者予低分子肝素钙注射液皮下注射抗凝（后期改利伐沙班片口服抗凝），阿托伐他汀钙片降脂稳定斑块，前列地尔注射液改善微循环，丁苯酞注射液改善侧枝循环，依达拉奉右莰醇注射液清除自由基，鼠神经生长因子针营养神经及控制血压血糖等治疗。

分析该患者病情，病人发病时表现为失读、失写、失算及左右失认，符合Gerstmann综合征表现。以Gerstmann综合征起病的脑梗死临床上相对少见，Gerstmann综合征为优势半球顶叶角回损害所致，主要表现：计算不能（失算症）、手指失认、左右辨别不能（左右失认症）、书写不能（失写症），有时伴有失读。

所幸的是，经过上述治疗以后，患者病情逐渐好转，失读、失写、失算及左右失认症状较入院时显著改善。

出院前查体：BP135/80mmHg，神清，部分运动性失语，失读，失写，计算力均较前有一定程度改善，两侧额纹对称，两侧眼球活动自如，两侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，粗测右侧视野偏盲，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌及肌张力正常，不能分辨左右侧肢体，两侧巴宾斯基征（-）。

患者出院后在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，注意避免运动过度。

戒烟酒，按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常等。

神经内科门诊定期随访，同时复查血常规、肝肾功能，凝血功能等。

总结本例患者的治疗经验：Gerstmann综合征是一种少见的临床综合征，经典的病变部位位于优势半球的角回及周围结构，故Gerstmann 综合征具有很高的定位价值。

Gerstmann综合征表现为左右失认、手指失认、失写与失算的四种症状，通常伴有失语、失读等其他认知功能受损表现。引起 Gerstmann 综合征的病因有多种。

临床上最为常见的病因为脑血管疾病，其中以缺血性脑血管病最常见，而供应顶枕颞交界区的角回动脉、顶后动脉以及大脑中动脉皮质支发生缺血性病变更容易引发 Gerstmann 综合征。

该患者经过积极治疗以后，恢复良好，不过还是要再三叮嘱其千万不能随便停服抗凝药，否则再次出现脑梗死，可能预后就没那么好了。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师