基本信息：女，55岁

疾病类型：脑梗死（ 脑栓塞）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：低分子肝素抗凝，他汀稳定斑块，改善侧枝循环，清除氧自由基等治疗

治疗周期：住院治疗14天，定期随访

治疗效果： 患者神志转清，仍有言语含糊，右侧肢体肌力恢复至4级 

恶性肿瘤会给患者及其家庭造成严重的精神和经济负担，脑梗死则有着很高的致残率和病死率，而恶性肿瘤后继发的脑梗死更是给原本经受肿瘤病痛折磨的患者雪上加霜。今天我们就讨论一例恶性肿瘤导致脑梗死的相关病例，希望对大家有所帮助。

患者，女性，55岁，因“突发言语不能伴右侧肢体乏力 2 天”入院。患者2天前无明显诱因下出现右侧肢体无力，表现为右上肢不能抬举，右下肢不能行走，且不能言语。

当时无头痛、无恶心、呕吐，无进食水呛咳及吞咽困难，无肢体抽搐，无唇舌咬伤，无意识丧失及大小便失禁，无视物模糊及视物旋转，无复视，无耳聋、耳鸣，无畏寒、发热等。

当时未重视，以为劳累所致，但休息后上述症状非但没有缓解反而进行性加重，后来出现右侧肢体不能动弹，家里人这才火急火燎送来我们医院就诊。

神经系统查体（主要阳性体征）：神志嗜睡，无法言语，伸舌无法配合，右侧肢体无自主活动，远端疼痛刺激有回缩，右侧下肢可见自主活动，无法抬离床面，右侧上肢肌力2级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力可见自主活动。右侧下肢病理征（+），共济查体不配合。急诊头颅CT检查示：左侧大脑半球低密度影。诊断考虑：急性脑梗死。

因患者起病2天才送医，很遗憾错过了静脉溶栓及动脉取栓时间窗，为进一步治疗，遂收住入院。 

患者入院后完善头颅 MRI 增强 +MRA 检查示：双侧小脑半球、额顶叶、左颞枕叶、岛叶及外囊区、侧脑室前角旁、胼胝体膝部左侧及左侧尾状核头多发急性梗塞灶；左侧小脑半球及左顶叶、右颞叶强化灶，考虑为梗塞后表现可能；左侧大脑中动脉 M2 段闭塞。

患者并非高龄，既往无吸烟饮酒史，无高血压、糖尿病病史，24 小时动态心电图也排除房颤的可能，常规脑梗死的危险因素一个都没有，究竟是什么原因造成如此大面积的脑梗，且病灶遍布前后循环？ 

仔细询问既往史，得知患者既往有卵巢癌病史 2 年余，曾行子宫及附件切除术，术中见卵巢癌腹腔转移。查肿瘤全套：神经元特异烯醇化酶（NSE） 7.55ng/ml，细胞角蛋白 19 片段（CYFRA21-1） 4.53ng/ml，糖类抗原 CA125 >1000.0U/mL，铁蛋白269.46ng/mL，糖类抗原 CA199 >1200.00U/mL，查血凝七项： D- 二聚体 8.88 mg/L；故考虑该患者的脑梗死可能由于肿瘤相关性血栓所引发。

临床上肿瘤相关性血栓也称为 Trousseaus 综合征，早在 1865 年，Trousseau 首先报道了恶性肿瘤与血栓栓塞性疾病的相关性，并观察到血栓通常作为隐性癌的临床征象出现。

恶性肿瘤相关脑梗死与传统脑梗死有很大的不同，有研究显示：许多肿瘤组患者无任何传统卒中危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病、吸烟、饮酒史) ，且肿瘤组患者总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平低于非肿瘤组，而肿瘤组患者血红蛋白、血小板计数水平均低于非肿瘤组，推测与肿瘤组患者的恶性消耗相关 。

恶性肿瘤相关脑梗死患者 D－二聚体水平的升高值得关注。在影像表现上，肿瘤组患者梗死病灶多为分布于双侧半球的多发病灶，非肿瘤组患者病灶分布多为单侧半球的单发病灶。查阅相关文献示，Trousseau 综合征的治疗主要是肝素抗凝治疗，研究还发现，抗凝治疗可明显提高癌症患者的总生存期，其目的主要目的是预防致命性的肺血栓栓塞症、血栓栓塞性肺动脉高压等并发症的发生，同时减轻急性栓塞引起的临床症状如疼痛、呼吸困难等。

于是，在诊断明确以后，我们给患者予低分子肝素针抗凝，阿伐他汀钙片强化调脂稳定斑块，前列地尔针改善微循环，丁苯酞注射液改善侧枝循环，依达拉奉右莰醇注射液清除氧自由基等治疗。

按上述方案治疗的第四天，患者病情逐渐好转，神志开始清醒，右侧肢体无力症状就有了明显缓解，由于考虑到治疗有效，就继续上述方案巩固治疗，后期复查D- 二聚体降至 1.25 mg/L，停用低分子肝素针，改用利伐沙班片继续口服抗凝治疗。病情稳定后转肿瘤科进一步检查治疗。

建议患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，注意避免运动过度。避免烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。按规范口服抗凝药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常等。神经内科门诊定期随访，复查血常规、肝肾功能及凝血功能、D- 二聚体等。

患者经过上述治疗后症状得到明显缓解，右侧肢体无力症状较入院时有一定程度恢复，仍遗留有言语含糊，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒。

出院时查体：血压138/76mmHg，神志清晰，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，双眼对光反应灵，眼球活动正常，眼球震颤阴性，额纹对称，鼻唇对称，伸舌居中，右侧肢体恢复至4级，左侧肢体肌力5级，四肢腱反射正常范围，右侧巴氏征阳性，感觉系统查体未见明显异常，双侧上下肢共济失调阴性。

颈软，脑膜刺激征阴性。饮水试验阴性。后期复查D- 二聚体降至 1.25 mg/L，复查肝肾功能电解质未见明显异常。病情稳定后转肿瘤科进一步治疗。

总结该患者的治疗经验，当患者以脑卒中起病，影像学检查提示急性双侧前后循环脑梗死，尤其是当心脏检查后无心源性栓子，要高度怀疑 Trousseau 综合征的可能，注意寻找恶性肿瘤的线索，以期尽早发现肿瘤，以免延误治疗。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师