基本信息：男，75岁

疾病类型：脑梗死（ 腔隙性梗死，贫血引起）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：纠正贫血，补液扩容，抗感染，抑酸护胃，他汀稳定斑块，营养脑神经，清除氧自由基等治疗

治疗周期：住院治疗20天，定期随访

治疗效果： 患者言语笨拙及右侧肢体无力症状较入院时明显缓解，无发热畏寒，无恶心呕吐，无肢体抽搐，精神软、食欲可

初见患者是在急诊室，这是一个75岁的老年患者，因“言语笨拙，右侧肢体无力8小时”入院。患者于入院8小时前休息状态下出现言语笨拙，表现为言语表达欠清晰，可理解他人语意并与他人交流，右侧肢体无力，右手抓握无力，右上肢抬举费力，行走不能，自觉右下肢疼痛，无饮水呛咳及吞咽困难，无意识丧失，无抽搐，近1月饮食不规律，睡眠佳，小便潴留，大便正常。

既往有前列腺增生病史5年；发现糖尿病病史2年，未系统监测血糖，未规律服药。

查体：BP 88/56mmHg，神清，构音障碍，两侧额纹对称，两侧眼球活动自如，眼震（-），两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，均对光反射灵敏，睑结膜苍白，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，颈软，两肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音，心音有力，律齐，腹软，下腹膨隆，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力3级，甲床苍白，右侧巴宾斯基征（+）。

辅助检查：急诊室查血常规：白细胞12.75x109/l↑ 中性粒细胞数目11.56x109/l↑ 红细胞1.77x1012/l↓ 血红蛋白43g/l↓。心电图示窦性心律，P波增宽。头颅+胸部CT示：双侧侧脑室旁腔隙性脑梗死，老年性脑改变。双肺炎症、双侧胸腔积液、双肺下叶膨胀不全。

急诊科初步诊断：

1.脑梗死（急性期）

2.重症贫血

3.低血容量性休克

4. 肺部感染

5.2型糖尿病

6.前列腺增生。

为进一步治疗，遂收住入院。 

因患者存在重症贫血及肺部感染，故入院后先予输注悬浮红细胞纠正贫血，羟乙基淀粉注射液补液，头孢曲松注射液抗肺部感染等对症治疗。

同时完善其他实验室检查检查，见大便隐血+++，肾功能：尿素氮11.76mmol/l↑ ，肌酐120.2umol/l↑；肝功能：白蛋白26.3g/l↓；胃功能四项：胃蛋白酶原Ⅰ：202.09ug/l↑ 胃蛋白酶原Ⅱ：50.61ug/l↑胃泌素-17：15.46pmol/l↑ 胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ：3.99↓ ；CRP：52.3mg/l↑；糖化血红蛋白：6.6%↑；肝胆胰脾超声：胆囊旁少量积液、双侧胸腔少量积液。泌尿系统超声：左肾囊肿、膀胱壁毛糙、前列腺增大。头颅核磁共振检查示：双侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心区多发新近梗死灶、脑内多发缺血灶。

患者颅脑核磁检查提示双侧半球及前后循环受累多发点状梗死，考虑与血容量不足引起的低灌注引起相关；且患者大便隐血+++，考虑存在消化道出血可能性大，进一步完善胃镜检查示：胃大弯及十二指肠球部溃疡。证实了患者的贫血是由上消化道出血引起，这下子，病因就豁然开朗了。临床上贫血并发的脑梗死应属于TOAST分型中的其他病因型。

患者病灶累及前循环者较多，多发生在脑叶分水岭区，病灶以多发性小梗死灶为主，且多累及放射冠及半卵圆中心。

其原因可能有如下几个方面:

(1)神经细胞对氧的需求量高，而贫血时血红蛋白浓度减少，血液携氧减少，神经细胞所需的能量减少，细胞功能紊乱或凋亡，导致神经功能障碍;

(2)前循环血管支配的脑组织面积、体积较后循环大，对氧的需求更多，前循环较后循环的位置更高，可能更易受到贫血的影响，且大脑皮层与脑干相比更不耐受缺氧;

(3)分水岭区、放射冠及半卵圆中心多由血管末梢支配，各分支末梢动脉支配范围相对小，侧支循环少，而且多处于脑的较高位置，距离心脏更远，更易受到血压波动或血流动力学改变的影响，而这种影响多累及双侧循环或多支血管。

于是，在诊断明确以后，我们在原有治疗基础上给患者加用了泮托拉唑针抑酸护胃，匹伐他汀钙片稳定斑块，脑苷肌肽注射液营养脑神经，依达拉奉右莰醇注射液清除氧自由基等治疗。

按上述方案治疗的第五天，患者病情逐渐稳定，言语不利及右侧肢体无力症状就有了明显缓解，由于考虑到治疗有效，就继续上述方案巩固治疗，后期复查血红蛋白值恢复至115g/l，大便隐血阴性。

在患者上消化道出血完全控制以后，我们再酌情加用了小剂量氯吡格雷片口服抗血小板聚集治疗。

建议患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，注意避免运动过度。避免烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常等。门诊定期随访，复查血常规、血糖、肝肾功能及胃镜检查等。

患者经过上述治疗后症状得到明显缓解，患者言语笨拙及右侧肢体无力症状较入院时明显缓解，无发热畏寒，无恶心呕吐，无肢体抽搐。

出院时查体：血压125/75mmHg，神志清晰，言语稍欠流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，双眼对光反应灵，眼球活动正常，眼球震颤阴性，额纹对称，鼻唇对称，伸舌居中，右侧肢体恢复至5-级，左侧肢体肌力5级，四肢腱反射正常范围，右侧巴氏征弱阳性，感觉系统查体未见明显异常，双侧上下肢共济失调阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。饮水试验阴性。

总结该患者的治疗经验，上消化道出血可以并发脑梗死，其发病机理可能是:

①血容量减少，血管收缩，形成低血容量休克，导致缺血性脑梗死。

②出血后，血压迅速下降，使机体血量循环减弱，尤其老年人动脉壁粥样硬化，导致脑组织缺氧，加之大多老年人合并有高血压及冠心病等疾病，更易导致脑组织梗死。

③出血后血压下降，反射性引起儿茶酚胺释放增加，周围小血管收缩，甚至引起脑血管痉挛闭塞，脑血管阻力增加，血流量下降，造成深部小动脉闭塞。

④患者卧床休息血流缓慢，易致血栓形成。

⑤急性消化道出血可诱导增加血小板的粘附性，降低纤溶活行，血小板粘附聚集，释放凝血因子，激活凝血途径，使血栓形成。

所以临床上遇到有贫血体征且合并有脑梗死症状的患者，一定要注意行消化道内镜检查，及早查明病因，以免延误治疗。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师