基本信息：男，78岁
疾病类型：脑炎（ 病毒性脑炎）
治疗医院：台州市立医院（三乙）
治疗方案：阿昔洛韦注射液，神经节苷脂针营养神经，奥拉西坦针改善脑代谢，醒脑静注射液护脑等治疗
治疗周期：住院治疗16天，定期随访
治疗效果： 患者头痛及及左侧肢体无力症状明显缓解，无发热畏寒，无恶心呕吐，无肢体抽搐，精神软、食欲可
病毒性脑炎是由多种病毒引起的一种颅内感染，具有急性脑实质感染的临床表现 。病毒性脑炎根据病变部位分为弥漫型和局灶性，本病病情变化快、临床多样化，由于此病早期可以各种形式起病，故早期易误诊，尤其是曾有高血压、卒中病史的老年患者，容易被误诊为“脑梗死”。
下面就让我们来一起看一下这个疾病，并看看其为何与脑梗死容易混淆，以及如何尽早鉴别吧！这是我不久前收治的一个病人，患者男，78岁。
既往有原发性高血压史 20 年，糖尿病史 6 年，有“脑梗死”病史 3 年，无明显后遗症。 10 天前感冒后出现左侧肢体麻木无力，伴头痛、恶心，无呕吐，就诊于当地医院，查 CT 结果示右侧枕叶、颞顶叶斑片状低密度影，提示多发性腔隙性脑梗死。
当地医院诊断为“多发性脑梗死”, 给予抗血小板聚集药、扩血管、营养脑细胞等药物治疗，症状无缓解，且头痛、恶心加重，并出现发热，遂转送往我院诊治。
查体：T 38.2℃，P 87 次 / 分，BP156/88 mmHg，痛苦面容，答语不切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，浅表淋巴结不大，颈稍强直，气管居中，心、肺、腹无异常，左侧肢体肌力 4级，痛觉稍减退；Kernig 征（+），左侧Brudzinski 征（+）。为进一步治疗，遂收住入院。
患者入院以后，因考虑外院之前按脑梗死治疗无效，加之患者出现发热，查体存在颈强直，需要考虑中枢神经系统感染可能！
于是我们马上进行腰穿化验脑脊液，同时安排行脑电图及头颅核磁共振等相关检查。辅助检查结果出来示：血常规无明显异常，脑脊液白细胞轻度增高，以淋巴细胞升高为主，蛋白增高；脑电图示α波逐渐减少，频率减慢，呈广泛性慢波节律。MRI 结果示：右额、颞顶叶皮质区、皮髓质交界处多发片状结节状异常信号，T1W 为低信号，T2W 为高信号，病灶边界不清，周围白质及皮质区有明显广泛水肿，增强后病灶显示清楚。
结合该患者的临床体征及相关辅助检查，最终明确诊断为：病毒性脑炎！
临床上，老年人病毒性脑炎与脑梗死的鉴别要点如下：
1.病毒性脑炎发病早期常有发热、不同程度的头痛、呕吐、困倦多睡等症状，重者出现肢体瘫痪、癫痫、大小便失禁、意识障碍；脑梗死患者往往起病更急，一般无明显诱因，无发热，伴有头痛者较少。
2.病毒性脑炎体格检查时多有脑膜刺激征，腰穿脑脊液压力增高，脑脊液蛋白含量增高，白细胞数增多，尤其以淋巴细胞数增多为主，脑电图多显示弥漫性高波幅慢波；脑梗死患者无脑膜刺激征，脑脊液一般正常。
3.病毒性脑炎患者多有颅内压升高，如果按脑梗死治疗，使用扩血管药, 增加脑血流, 可使颅内压更高，而使病情加重。
4.病毒性脑炎头部 CT 和 MRI 的表现也有别于脑梗死，大面积脑梗死与相应血管供血区域相符合，呈扇形分布，尤其在冠状面扫描更为典型；脑炎则缺乏此类特征，强化扫描脑炎大都可见病变区域脑表面的脑膜强化。
在诊断明确以后，我们马上予抗病毒治疗，予阿昔洛韦针0.5g q8h静滴抗感染，同时予神经节苷脂针营养神经，奥拉西坦针改善脑代谢，醒脑静注射液护脑等对症治疗。
按该方案治疗的第二天，患者体温就降下来了，头痛及及左侧肢体无力症状均有所缓解，无恶心呕吐，无肢体抽搐牙关紧闭。
由于考虑到治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗，出院前复查了脑脊液化验结果基本恢复正常。
建议患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强体质。避免烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。门诊随访，定期复查血常规及肝肾功等。
患者经过上述治疗后症状得到明显缓解，患者头痛及左侧肢体无力症状较入院时明显缓解，无发热畏寒，无恶心呕吐，无肢体抽搐。
出院时查体：血压143/76mmHg，神志清晰，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，双眼对光反应灵，眼球活动正常，眼球震颤阴性，额纹对称，鼻唇对称，伸舌居中，左侧肢体恢复至5级，四肢腱反射正常范围，双侧巴氏征弱阴性，感觉系统查体未见明显异常，双侧上下肢共济失调阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。饮水试验阴性。
总结该患者的治疗经验，老年人病毒性脑炎与脑梗死多发生误诊的可能原因：
1.病史不详细，家属仅提供其有高血压、卒中病史，病发前有无上呼吸道、消化道感染及任何疱疹等，不能采集确切的病史；
2. 患者临床表现缺乏特异性，早期以左侧肢体麻木无力为首发症状，脑 CT 支持脑梗死的诊断，入院后病情急性进展，病程与进展性卒中相似；
3. 患者入院时感冒症状明显，掩盖了颅内感染；
4. 未及时行腰穿化验脑脊液，头颅 MＲI及脑电图等相关检查，延误了诊断。
姓名：李哲
单位：台州市立医院
科室；神经内科
职称：主治医师
